Лечение боли в Москве

 

Лечение боли

Лечение болевых синдромов – наше базовое направление. В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению острой и хронической боли и связанных с болью состояний спастичности, различных дисфункциональных проявлений.

 

1. Назначение лекарственных препаратов 

На приеме врач производит назначения фармацевтических препаратов, для профилактики и лечения заболевания и связанного с ним болевого синдрома. Боль – сложное явление, доконца не изученное. В науке о боли и ее типах много «белых пятен». Соответственно, и подходы к лечению и назначению фармакотерапии очень зависят от индивидуального подхода к каждому случаю, конкретного заболевания и особенностей его течения, интенсивности боли, возрастных особенностей. Не всегда удается с первого раза подобрать эффективное лечение. Некоторые препараты, используемые для лечения боли, имеют основное применение в совсем других областях. В нашей клинике применяется комплексный подход к лечению боли, фармакотерапия назначается в сочетании с другими методами.

 

2. Фокусированная и радиальная ударно-волновая терапия в лечении боли

Клиника долгое время развивает метод ударно-волновой терапии. В клинике представлен беспрецедентно большой ассортимент аппаратов ударно-волновой терапии: всех имеющихся на настоящий момент видов и способов генерации ударной волны, производства Швейцарии, Германии, Великобритании, США.

Процедура выполняется по широкому спектру показаний. Чаще всего мы в нашей практике сочетаем как фокусированную и радиальную УВТ, так и УВТ с различными методами физиотерапии в рамках одной процедуры. Процедура выполняется только врачом. 

В целом ударно-волновая терапия – один из самых (возможно даже самый) эффективных методов лечения различных видов боли. Круг заболеваний и типов боли, где возможно применение УВТ, все время расширяется, что видно по последним научным статьям, описывающим новые применения ударных волн. 

Механизмы противоболевого действия ударных волн 

1. Ударные волны  приводят к прямому обезболиванию. Для объяснения механизма обезболивания рассматриваются две нейрофизиологические модели. Первая — теория «контролируемых ворот». Мощный афферентный (передающий импульсы) поток, возникающий под влиянием ударной волны, подавляет пресинаптические нейроны задних рогов спинного мозга — «ворота закрываются», передача болевых импульсов в головной мозг блокируется. Другой возможный механизм — «анальгезия путем гиперстимуляции». Сильный кратковременный раздражитель поступает в очаг хронической боли в головном мозге, перераздражает его и вызывает дезактуализацию. Согласно экспериментальным данным, при воздействии ударной волны выявляется значительное подавление активности циклооксигеназы-2 и рецепторов простагландина Е2, а также снижение тканевых концентраций субстанции P. Такое воздействие актуально при невралгиях, синдроме хронической тазовой боли и эректильной дисфункции, миофасциальном болевом синдроме, дорсопатиях, спортивной травме сопряженной с болью и двигательной дисфункцией, плантарном фасциите, синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, плечелопаточном периартрите.

2. Ударные волны активируют эндотелиальную NO-синтазу (eNOS) запускает продукцию эндогенного оксида азота, как в нормальных, так и в воспаленных тканях. Активация eNOS ведет к расслаблению кровеносных сосудов и уменьшению спастичности, боли, воспаления и отечности. Этот эффект имеет системный характер (по всему телу).

3. Ударные волны подавляют транскрипционный ядерный фактор каппа B (NF-kB) в тканях. Подавление NF-kB играет очень важную посредническую роль в уменьшении выработки провоспалительных цитокинов и уменьшении прямого действия нейровоспаления, с которым связывают такие патологические явления, как нейропатическая боль, эндотелиальная дисфункция и, видимо, связанные с ней спастичность и усталость, рост новых сосудов и нервных окончаний, нарушение дифференциации коллагена и воспалительное повреждение тканей, нарушение метаболизма, в том числе производства энергии, и процессов окисления-восстановления, реактивность иммунитета и многое другое. Это важное качество при лечении сложной боли, например, нейропатической, не купирующейся стандартными анальгетиками, и в случаях локальной или генерализованной боли и спастичности, устойчиво поддерживаемых нейровоспалением.

4. Фронт ударных волн приводит к резкому повышению, и затем – понижению давления в месте проведения процедуры, что способствует разрыхлению тканей за счет образования микрополостей в них (эффект кавитации). Таким образом, ударные волны влияют на повышение эластичности (растяжимости) тканей. Это актуально для воздействия на патологически измененные участки тканей, имеющие высокую жесткость и приводящие к защемлению периферических нервов и компрессии чувствительных нервных окончаний, и возникновению хронической боли, трудно поддающейся консервативному лечению.

 

3. HILT-терапия (Лазер высокой интенсивности) в лечении боли

Это совсем молодой инновационный метод лечения – впервые введен в практику в 2005 году. 

Воздействие лазерного излучения вызывает множество полезных эффектов. Старой проблемой в использовании лазеротерапии были слабая энергия импульсов и ее рассеивание, приводящие к тому, что излучение никак не удавалось доставить вглубь тканей, хотя бы глубже 1 сантиметра. Эта проблема была решена для HILT-терапии специальной системой фокусировки на выходе луча из световода, повышением суммарной энергии и ее плотности, и коротким интервалом импульса луча, препятствующим перегреву ткани. Впервые лазерным лучом можно воздействовать на глубокие структуры ткани, расположенные в мышцах, суставах. Кроме того, важное значение имеет подбор частоты излучения для максимального его поглощения в тканях.

Методика применяется для лечения болевых синдромов по широкому спектру патологий: заболеваний суставов, контрактур, при воспалениях связок (тендиниты), различных травмах, для купирования болевого синдрома, воспалительных процессах в связках и суставах; остеохондрозе позвоночника, для лечения триггерной патологии при миофасциальном синдроме. Метод хорошо показал себя для снятия спастики при различных заболеваниях.

Классически выделяют 3 типа эффектов, приводящих напрямую или косвенно к купированию боли:

• фотохимический – угнетающий воспаление и создающий обезболивающий эффект.

• фототермический – вызывающий нагрев в месте терапии, способствующий ускорению метаболизма, проницаемости мембран клеток, и в итоге приводящий к расслаблению мышц. Кроме того, есть научные данные о противофиброзном эффекте, так как нагрев тканей влияет на скорость синтеза коллагена и дифференцировку клеток.

• фотомеханический – воздействие лазерного излучения вызывает резкий нагрев, за которым следует образование волн давления, что по сути очень похоже на радиальные ударные волны, сгенерированные аппаратом УВТ. Колебания давления и температуры приводят к устранению отеков, продуктов нарушенного метаболизма, производят глубокий массаж тканей.

Таким образом, HILT-терапия - уникальная методика, следующий шаг в развитии лазеротерапии, не идущая ни в какое сравнение с классической лазеротерапией по воздействию и лечебным эффектам. Методика хорошо зарекомендовала себя в лечении боли различного генеза.

 

4. Терапевтический ультразвук в лечении боли

Терапевтический ультразвук давно применяется в медицине. Метод обычно применяется как часть комплексной терапии, в том числе в терапии болевых синдромов. 

Имеет выраженный противоболевой эффект, так как при высоких частотах обеспечивает прохождение лечебных средств в глубину тканей (фонофорез). Поэтому часто применяется как способ быстрой доставки вглубь тканей обезболивающих или лекарственных препаратов (гидрокортизон, лидаза, новокаин, пентоксифиллин).

Таким образом, применение ультразвука обеспечивает обезболивающий, противоотечный и расслабляющий эффект. Применяется как правило в составе комплексной терапии различных заболеваний в травматологии, неврологии.

5. Локальная криотерапия в лечении боли

Локальная криотерапия проводится при помощи специального криораспылителя, надеваемого на сосуд Дьюара, в котором находится жидкий азот имеющий температуру ниже - 160 градусов. Сам метод криотерапии жидким азотом – бесконтактный: врач направляет струю парообразного азота из сопла аппарата к месту терапии. 

Очень низкая температура (до -190 градусов) имеет особое воздействие на функции организма и патологические процессы, вызывая эффекты, не сравнимые с действием более высоких отрицательных температур (например, 0..- 40 градусов). 

Можно выделить 3 типа эффектов, приводящих напрямую или косвенно к купированию боли: 

• Анальгезирующий эффект. Реализуется за счет резкого снижения проводимости нервной ткани, торможения в проведении нервных импульсов, выделения эндорфинов, блокировки  ацетилхолина, гистамина, простагландинов и прочих медиаторов воспаления и болевой чувствительности. При проведении процедуры пациент сначала чувствуется холод, который сменяется чувством жжения и некоторого онемения. Далее наступает эффект обезболивания. 

• Эффект расслабления мышц при длительном охлаждении. Данный эффект воздействия на мышцы реализуется за счет охлаждения кожи, и далее через активность экстерорецепторов кожи и вегетативную нервную систему. Релаксация мышц косвенно приводит к уменьшению выраженности боли, особенно при мышечно-тонических синдромах.

• Прямое противовоспалительное и противоотечное действие. Выражается в подавлении провоспалительных цитокинов через различные механизмы, происходит замедление  дифференцировки Т-лимфоцитов и разрушение иммуноглобулинов G и М. Противовоспалительное действие напрямую влияет на уровень боли, подавляя уровень провоспалительных цитокинов, активацию тучных клеток. 

 

6.PRP-терапия (введение плазмы, обогащенной тромбоцитами) в лечении боли

PRP-терапия – это современная клеточная биотехнология, входящая в сферу регенеративной медицины, с выраженным терапевтическим и омолаживающим эффектом.

PRP – это плазма из собственной крови пациента с высокой концентрацией жизнеспособных тромбоцитов, которая вводится в место, требующее скорейшего заживления.

Процедура применяется в косметологии (плазмолифтинг), неврологии, ортопедии и травматологии, приводя к глубоким регенеративным изменениям и восстановлению нормальных функций ткани. В нашей практике процедура показала хороший долгосрочный результат в лечении различных посттравматических болей, в лечении миофасциальной боли и спастичности при введении в триггерные точки.

 

7. Введение ботулинического токсина для лечения боли

На протяжении почти 30 последних лет введение ботулинического токсина типа А (БТА) применяется в неврологии. Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к расслаблению мышцы, в которую была введена инъекция. Ботулинотерапия является безальтернативным способом лечения многих заболеваний. Благодаря появлению на рынке этого лекарства облегчилась жизнь многих пациентов, которым ранее не помогало никакое лечение.

Использование препаратов БТА в лечение болевых синдромов является новым, перспективным направлением. Принципиальным моментом является его является то, что при однократном введении обеспечивается длительный обезболивающий и миорелаксирующий эффект на несколько месяцев. Появляется терапевтическое окно, когда можно проводить реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление движений или формирование правильного двигательного стереотипа.

Безальтернативным достоинством препарата является точечность воздействия, возможность введения в любую доступную мышцу при помощи методов навигации (УЗИ или КТ), отсутствие системных побочных эффектов (препарат максимально безопасен) и длительность действия (3 – 6 месяцев).

Ботулотоксин помогает снять различные виды боли,  спастические проявления в мышцах и другие симптомы, снижающие качество жизни пациента. После процедуры уменьшаются непроизвольные движения при некоторых патологиях, увеличивается диапазон движений.

На данный момент широко распространены несколько препаратов от разных производителей: Диспорт, Ботокс, Лантокс, Ксеомин.

Перед процедурой рассчитывается необходимое количество единиц препарата для введения. Проводится диагностика и определение конкретных мышц, имеющих патологические нарушения, в которые будет вводиться препарат. Введение препарата осуществляется под ЭНМГ и УЗИ-контролем.

 

8. Блокады в лечении боли

Блокада – крайне эффективный метод купирования болевого синдрома, с помощью инъекции в пораженный участок, с которым связано возникновение боли. Блокада часто служит единственным эффективным способом помочь при острой или хронической боли, для устранения которой не помогли другие методы. В результате блокируется проведение нервного импульса при осуществлении болевого рефлекса. Блокада – метод, применяемый, как правило, в составе комплексной терапии, включающей медикаментозное лечение, массаж, физиотерапию, ЛФК. 

Как правило, в состав инъекционного препарата входит анестетик, снижающий боль. Это либо анестетики короткого действия (Новокаин, Лидокаин), либо пролонгированные (Тримекаин, Бупивакаин). Также анестетики различаются по силе действия, скорости высвобождения и наличию побочных эффектов.

Второй составляющей часто является кортикостероидный гормон, имеющий противовоспалительное действие. Гормоны тоже различаются по длительности и силе воздействия, и применяются вместе с анестетиком. 

Также и другие препараты добавляются в состав, например антибиотики, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), вспомогательные средства (витамины, препараты гиалуроновой кислоты и т.д.)

Контроль действий и навигация при выполнении блокад осуществляется с помощью УЗИ-контроля, рентгена (С-дуга). 

Процедура проводится в специально подготовленном процедурном кабинете, в стерильных условиях.

Блокады проводят курсами от 2 до 15 инъекций (иногда более), с перерывом в 3-4 дня.

Продолжительность действия и эффект блокады зависит от конкретного заболевания. Часто блокада служит лишь симптоматическим методом, и боль рецидивирует через какое то время, но уже не с такой интенсивностью, как раньше. В части случаев блокада полностью и надолго устраняет беспокоящие проявления. Блокада часто служит единственным эффективным способом помочь при острой или хронической боли.

Возникновение осложнений является очень редким явлением и зависит практически полностью от профессионализма врача, оснащенности и соблюдения техники выполнения блокады и всех необходимых требований. Очень редко бывает аллергическая реакция организма на вводимый препарат, повреждения сосудов или нервов в месте введения, симптомы легкой интоксикации. Все данные осложнения возможно предупредить и избежать их возникновения. Поэтому процедуру проводят только в специально оборудованном кабинете. Для предупреждения осложнений делают пробную инъекцию с небольшой дозой препарата.

• При сдавлениях нерва, являющихся частой причиной невралгий, действие блокады направлено на устранение защемления, обычно связанное с тонусом мышц или окружающих нерв воспаленных мягких тканей. Анестетик обезболивает на короткий срок, основное действие имеет кортикостероидный гормон, оказывающий действие на местное воспаление, метаболизм и нарушенные механизмы функционирования ткани. При миофасциальном синдроме играет также роль механического действия иглы при прохождении в триггерную точку, расположенную в мышце.
• При патологиях, связанных с самими нервами, действие направлено на нервный ствол, через окружающие ткани. При блокаде седалищного нерва осуществляется непосредственно в нерв, за счёт чего происходит блокирование передачи импульсов по нервному стволу. 
• При болезнях суставов, когда болевой синдром является следствием дегенеративного процесса или воспаления, блокада выполняется путем введения анестетика в суставную капсулу. После этого боль устраняется полностью, либо значительно снижается, что зависит от тяжести конкретного случая заболевания. Также практикуется ведение в сустав кортикостероидов, хондропротекторов, витаминов группы Б, гиалуроновой кислоты, противовоспалительных средств. Основные показания – это бурсит, остеоартроз суставов, периартрит, артрит неинфекционной природы, тендовагинит. Иногда инъекции делают не в сустав, а в прилежащие ткани: мышцы, фасции, места крепления мышц, так как они часто служат истинным источником боли.
• При поражениях фасций, инъекция обычно выполняется в место наибольшей боли, расположенное, как правило, на месте крепления фасции. Например, при плантарном (подошвенном) фасциите инъекция выполняется в районе крепления плантарной фасции к пяточной кости. 
• При лечении костных разрастаний, инъекция производится непосредственно в область самого разрастания. Например, при лечении пяточной шпоры, инъекция делается в пяточный шип. Гормон способствует рассасыванию пяточного шипа за счет влияния на нарушенный метаболизм. 
• При заболеваниях позвоночника процедура, как правило, необходима, чтобы устранить острую или хроническую боль и показана при остеохондрозе, протрузии диска, невралгии, межпозвонковой грыже, миозите, спондилоартрозе, радикулит, люмбалгии, защемлении нервного корешка, травматических повреждениях. Блокады проводят в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах. Инъекция проводится в различные места (эпидуральное пространство, мягкие ткани рядом с патологической орбластью, в область нервного сплетения, в область нервного корешка).

 

9. Метод «сухой иглы» в лечении боли

Метод сухой иглы — это инвазивная процедура, при которой тонкая стерильная игла или игла для акупунктуры вводится в толщу мышцы. Целью лечения является воздействие на так называемые миофасциальные триггерные точки.

Метод используется при миофасциальном болевом синдроме, крайне распространенном заболевании, связанном с образованием в стереотипических местах мышц - триггерных точек (ТТ). ТТ - это места наибольшей боли, в которых небольшой участок периферического нерва находящегося в мышце, пережимается патологически сокращенным пучком миофибрилл внутри этой мышцы, при нажатии на которые боль «отражается» в другие места тела, давая иррадиацию так называемой отраженной или ложной боли. При этом до момента пока такая активная триггерная точка не будет деактивирована – отраженная боль будет сохраняться, формируя ряд вторичных или сателлитных триггерных точек в местах, удаленных от триггерной точки. 

Эффект: при введении иглы происходит расслабление триггерного тяжа – пучка патологически напряженных мышечных волокон, пережимающих периферический нерв. Явление такого расслабления, как и возникновение напряжения - не совсем понятно, и пока является загадкой для исследователей. Но на практике метод давно используется в медицине, описан в трудах Дж. Трэвелл и К. Дэвис (миофасциальные боли и дисфункции) и на практике хорошо работает. 

 

10. Медицинский массаж и различные мануальные техники в лечении боли

Миофасциальный массаж

Подходы к выполнению процедуры базируются на лечении мышц по методике, описанной в трудах Дж. Трэвелл и К. Дэвис. Производится поиск триггерных точек в мышцах, их деактивация различными приемами: ишемической компрессии, работы поперек мышечных волокон и прессового воздействия со сдвигом, использования массажной палочки, щипковой техники. После процедуры выполняется прогрев мышц, выполнение пассивной растяжки мышц и приемы ПИР (постизометрической релаксации).

Цель – купирование болевого синдрома с помощью деактивации триггерных точек, уменьшения спастических проявлений и приведение патологически укороченной мышцы к нормальной длине.

Массаж при ДВНЧС, буккальный массаж

Выполняется при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), на фоне миофасциального болевого синдрома, лицевых болях, нарушениях тонуса мышц, отеках и застойных явлениях.

Подходы к лечению базируются на методике, описанной в трудах Дж. Трэвелл и К. Дэвис, в том числе применение методов ишемической компрессии, работа поперек и вдоль мышечных волокон и прессовое воздействие со сдвигом, сочетаемые с  буккальными техниками (через ротовую полость), с элементами сплит-массажа. Выполняется работа с мышцами головы, лица, шеи. Во время процедуры используются прогрев с помощью компресса, приемы миогимнастики. 

Цель – купирование болевого синдрома путем деактивации триггерных точек, уменьшение спастических и застойных явлений, приведение патологически укороченных мышц к нормальной длине (частая причина смещения положения нижней челюсти, проблем с височно-нижнечелюстным суставом).

Висцеральный массаж

Мануальное воздействие на мышцы передней брюшной стенки, доступные участки подвздошно-поясничной мышцы по методике Дж. Трэвелл и К. Дэвис. Выполняется поиск триггерных точек, их деактивация приемами массажа и прессовых техник. В рамках процедуры выполняется прогревание зоны воздействия и постизомертическая релаксация или пассивное растяжение мышц. 

Цель – купирование болевого синдрома путем деактивации триггерных точек.

 

11. Постизометрическая релаксация мышц и пассивная растяжка в лечении боли

Постизометрическая релаксация мышц

Метод заключается в максимальном растяжении пораженной мышцы и последующем выполнением усилия на сокращение при сторонней фиксации конечности врачом на короткий период (примерно 10 секунд), препятствующей такому сокращению. Таким образом, достигается новое крайнее положение растяжения. В начале выполнения релаксации сила противодействия должна быть минимальной интенсивности, длительность активного усилия — до 10 секунд. За этим следует пауза порядка 8 секунд и пассивное растяжение мышцы. 

Эффект: расслабление мышц и снятие боли, восстановление нормальной длины мышц за счет растяжения патологически сокращенных участков. Используется только в комплексе с миофасциальным массажем.

Пассивная растяжка мышц

Наиболее безопасный и физиологичный вид растяжки, когда растяжение выполняется не напряжением мышц пациента, а самим врачом, который во взаимодействии с пациентом определяет усилие и периоды приложения усилия. 

Эффект: при спастическом укорочении, посттравматических явлениях и образовании контрактуры процедура максимально безопасна. Выполняется без приложения усилия самого пациента, позволяя растянуть мышцу, уменьшить болевые проявления. Часто  такая растяжка используется в комплексе с миофасциальным массажем. В некоторых случаях бывает гораздо эффективнее и безопаснее методов постизометрической релаксации.