Болезни плеча - Лечение в Москве

Лечение болезней плеча в нашей клинике

Наша клиника успешно занимается лечением болезней плеча. Боль в плече – симптом целого ряда заболеваний, что объясняет отсутствие единого подхода к диагностике и лечению.

В клинической практике специалисты используют обобщающий термин «плечелопаточный периартрит (периартроз)» несмотря на то, что такое понятие отсутствует в Международной классификации болезней. Плечелопаточный болевой синдром – полиэтиологический симптомокомплекс, который может провоцироваться поражением сустава, окружающих тканей, связочно-мышечного аппарата, а также изменениями в области шейного отдела позвоночника.

Мы применяем комплексный подход к лечению болезней плеча, сочетание применяемых методов лечения зависит от конкретного заболевания и особенностей клинической картины. В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению суставных патологий, острой и хронической боли и связанных с болью мышечно-тонических синдромов, различных дисфункциональных проявлений: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

В последнее время мы успешно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии. 

Часто так бывает, что какие-то методы лечения не подходят или вызывают побочные эффекты. Тогда назначается пробный курс, в процессе лечения подбирается необходимое сочетание методик.

Пациент закрепляется за лечащим врачом, который в ходе лечения контролирует процесс, обеспечивает обратную связь с пациентом.  Мы всегда просим пациента описывать изменения состояния во время курса лечения и в процессе процедуры, просим совета у пациента в случае его видения некоторых нюансов процесса проведения процедур. Эта связь крайне важна для успешного излечения. Мы пытаемся помочь всеми возможными нам способами, не отсылая далее по порочному кругу.

Актуальность проблемы

Плечо — это сложная биомеханическая конструкция, единственный сустав в человеческом теле, способный осуществлять полное вращение. Такая особенность достигается благодаря уникальной анатомии – большому количеству входящих в суставное сочленение элементов. Сложное строение имеет определенный недостаток — даже небольшое нарушение в одном из компонентов ведет к дисфункции сустава.

От боли в плече и плечелопаточной области страдает 4-7% взрослого населения, а к возрасту 60-70 лет распространенность проблемы достигает 15-20%. Несколько чаще болевой синдром в плечевом суставе встречается у женщин [1].

Обычно пациенты обращаются к врачу с жалобами на болезненность в верхней трети плеча, что связано с анатомической спецификой. Именно к этой области прикрепляются сухожилия грудных (малой и большой), двуглавой и дельтовидной мышц [2].

Рис. 1. Мышцы плеча

Боль в плече – симптом целого ряда заболеваний, что объясняет отсутствие единого подхода к диагностике и лечению.

В клинической практике специалисты используют обобщающий термин «плечелопаточный периартрит (периартроз)» несмотря на то, что такое понятие отсутствует в Международной классификации болезней. Плечелопаточный болевой синдром – полиэтиологический симптомокомплекс, который может провоцироваться поражением сустава, окружающих тканей, связочно-мышечного аппарата, а также изменениями в области шейного отдела позвоночника.

На сегодняшний день более приемлемым считается термин «адгезивный капсулит» или иначе «замороженное плечо» (в англоязычной литературе «frozen shoulder») [3-5]. Это понятие включает любые состояния, которые проявляются болью и ограничением подвижности плечевого сустава. Некоторые специалисты разграничивают в клинической практике периартикулярные заболевания, т.е. болезни околосуставных тканей, на поражение суставной капсулы (собственно, капсулит) и патологии вращательной манжеты [3]. Примером последних служит актуальный для спортсменов импиджмент-синдром (субакромиальный синдром) – состояние, при котором вращательная манжета плеча ущемляется, что нарушает функциональность сустава [6, 7].

Острая и хроническая боль в плече ухудшает качество жизни человека, снижает его бытовую и профессиональную активность.

Этиология и патогенез заболеваний плеча

Причины болевого синдрома в плечевом суставе включают следующие состояния [8]:

• поражение мышц вращательной манжеты, разрыв сухожилий, кальцинирующий тендинит;
• остеоартрит плечевого, ключично-акромиального или клювовидно-ключичного сустава;
• нестабильность сустава при наследственных соединительнотканных дисплазиях;
• несвязанные с поражением непосредственно плеча.

   

Наиболее часто проблема обусловлена дегенеративными изменениями в околосуставных тканях. Стереотипные бытовые и профессиональные нагрузки (у спортсменов, врачей-стоматологов) приводят к микротравматизации мышечно-связочного аппарата и развитию локального воспалительного процесса. В дальнейшем происходит биомеханическая перестройка сустава, в результате которой может изменяться положение головки плечевой кости в суставной капсуле [1]. Децентрализация головки сустава в сочетании с перегрузкой вращательной манжеты увеличивает риск импинджмент-синдрома – ущемления манжетного сухожилия между отростком лопатки и бугорками плечевой кости. При движении ущемленное сухожилие дополнительно травмируется, что сопровождается хроническими болями [7].

Адгезивный капсулит («замороженное плечо») характеризуется образованием фиброзных спаек внутри суставной капсулы, что сопровождается постепенным усилением болевых ощущений и уменьшением диапазона движений плеча. Основным фактором развития такого состояния оказывается вынужденное длительное сохранение неподвижности. Адгезивный капсулит часто встречается при:

• диабете;
• заболеваниях щитовидной железы;
• патологии плечевой кости;
• психических расстройствах [4].

В общем случае плечелопаточный периартрит провоцируется:

• возрастными дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника, такими как деформирующий спондилез, остеохондроз, грыжи и протрузии межпозвонковых дисков;
• чрезмерными физическими и психоэмоциональными нагрузками;
• длительным пребыванием в неудобной позе (при работе за компьютером, на конвейере, занятиях шитьем или вязанием и т.п.);
• занятиями спортом (особенно у начинающих спортсменов);
• ожирением;
• травмами;
• переохлаждением.

Острые боли сопутствуют преимущественно травматическому повреждению тканей. Примерно в 10% случаев они переходят в хроническую форму.

При травмах длительная иммобилизация, выраженная боль и нарушения кровоснабжения тканей могут приводить к контрактуре (ограничению подвижности) плечевого сустава [9].

К факторам трансформации острой боли в хроническую относятся:

• отсутствие адекватной терапии;
• сохранение неправильного положения;
• депрессивно-тревожные расстройства.

Механизм развития патологического процесса включает две стадии:

• острая боль провоцирует напряжение мышц и формирование мышечно-тонического синдрома;
• повышенный тонус мышц вызывает дегенеративные изменения в костной системе, развитие миофасциального синдрома (с точечными уплотнениями в области прикрепления мышц к кости), распространение болевых проявлений в окружающие и отдаленные участки тела.

Особое место занимает постинсультная боль в плече. Ее развитие обусловлено выхождением головки кости из суставной ямки под действием силы тяжести, действующей на парализованную конечность. Также болевой синдром бывает связан с сердечной патологией, заболеванием желудочно-кишечного-тракта или бронхолегочной системы. Реже распространен психогенный характер симптома [1].

Рис. 2. Ущемление манжетного сухожилия при импиджмент-синдроме

Общая клиническая картина заболеваний плеча

Заболевания плеча проявляются преимущественно болевым синдромом и уменьшением диапазона движений в суставе.

Различают боль:

• острую (длительностью до 6 недель);
• подострую (6-12 недель);
• хроническую (более 12 недель).

Острая боль характерна для травм, опухолевых поражений шейного отдела, сдавления нервных корешков грыжей межпозвонковых дисков. Дегенеративные процессы, периартит, миофасциальный синдром отличаются постепенным развитием болевых ощущений с их усилением при нагрузках.

При специфических воспалительных процессах в плечевом суставе интенсивность боли обычно нарастает ночью, а в утренние часы отмечается скованность движений [1, 8].

Диагностика заболеваний плеча

Установление диагноза начинают с опроса пациента на предмет характера боли, времени ее возникновения, провоцирующих факторов (нагрузка, определенное направление движения руки) и пр.

При осмотре больного обращается внимание на цвет кожного покрова, симметричность и размер сустава. Прощупывание позволяет выявить болезненные точки. Поражение мышц вращательной манжеты определяется с помощью специальных тестов. Так, если боль возникает при:

• отведении руки в передней поверхности плеча, то поражена надостная мышца;
• внутреннем вращении плеча – подлопаточная мышца;
• наружной ротации – подостная и малая круглая мышцы.

Кинезиологический тест оценивает наличие/отсутствие миотатического рефлекса (рефлекторного сокращения мышцы в ответ на растяжение).

При необходимости назначаются рентгенография плечевого сустава и/или шейного отдела позвоночника, КТ, МРТ, УЗИ, электронейромиография.

Лечение заболеваний плеча: традиционная терапия

Терапия заболеваний плеча, в первую очередь, направлена на устранение болевого синдрома с последующим восстановлением функций. Лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включает:

• постельный режим в течение 2-3 суток с постепенным возобновлением физической активности;
• использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), иногда в сочетании с анальгетиками, миорелаксантами и др.;
• инъекции анестетиков или ботулотоксина в триггерные точки, лечебные блокады с кортикостероидами и пр.;
• массаж, иглоукалывание, фито- и физиотерапию;
• психотерапевтические методики [1, 8].

При травматическом поражении мышечно-связочного аппарата может потребоваться хирургическое вмешательство.

Применение лекарственных препаратов не исключает вероятности перехода боли в хроническую, несет риск нежелательных последствий для желудочно-кишечного тракта, аллергических реакций и пр. В свою очередь инвазивные вмешательства имеют определенные противопоказания и могут приводить к серьезным осложнениям.

Мы применяем комплексный подход к лечению болезней плеча, сочетание применяемых методов лечения зависит от конкретного заболевания и особенностей клинической картины. В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению суставных патологий, острой и хронической боли и связанных с болью мышечно-тонических синдромов, различных дисфункциональных проявлений: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

В последнее время мы успешно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии. 

Ударно-волновая терапия при заболеваниях плеча

Ударно-волновая терапия (УВТ) - современный и широко используемый метод физиолечения, применяемый при многих патологиях опорно-двигательного аппарата. Терапевтический эффект акустических волн обусловлен высокоэнергетическим воздействием на участок поражения, в результате которого:

• блокируется передача болевого импульса;
• улучшается кровообращение и метаболизм в тканях;
• разрыхляются участки кальцификации и фиброза;
• активируется клеточное восстановление и регенерация тканей [2, 6, 12].

Преимущества УВТ:

• неинвазивность;
• хорошая переносимость пациентами;
• минимальное количество противопоказаний.

Рис. 3. Ударно-волновая терапия заболеваний плеча

Применение УВТ при плечелопаточном периартрите: обзор научной литературы

Булах О.А с соавторами [2, 10] изучали возможность применения УВТ у больных плечелопаточным периартритом. В исследовании принимали участие 30 пациентов, которых разделили на три равные группы. В каждой на фоне стандартной медикаментозной терапии проводилось дополнительное лечение:

• 1-я (основная группа) - ударными волнами с постепенным увеличением амплитуды (12-18), частоты (5-7 Гц), глубины концентрации (5-15 мм) и количества импульсов (500-2500);
• 2-я (группа сравнения) - электрофорезом лидокаина;
• 3-я (группа контроля) - ультрафонофорезом гидрокортизона на область плечевого сустава.

Всем пациентам до и после лечения проводилась рентгенография шейного отдела и плечевого сустава. При первичном обследовании у всех обнаружены дистрофические изменения в позвоночнике, а у 4-х больных был выявлен артроз.

Для оценки боли использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).

Исследование динамики психологического состояния пациентов прослеживали в тесте САН («самочувствие-активность-настроение»).

Определение выраженности двигательных нарушений осуществляли по измерению угла отведения пораженного плеча (тест Дауборна).

Рис. 4. Дуга Дауборна для выявлений поражения сухожилий надостной мышцы, ключично-акромиального сустава и субакромиальной сумки.

У пациентов первой группы болевой синдром уменьшился уже после первых процедур, а к концу курса полностью исчез практически у всех. Результаты тестов САН и Дауборна в этой группе также показали большую положительную динамику, чем в двух других. После проведения ударно-волновой терапии наблюдался и отсроченный эффект — уменьшение болей длилось минимум полгода.

Изучение комбинации воздействия ударных волн со стандартной медикаментозной терапией у больных с плечелопаточным периартрозом и дорсопатиями (заболеваниями позвоночника и близлежащих тканей) провели Хосуева А.И и Кубанова А.А [11]. Пациентов разделили на 3 группы:

• 1-я получала стандартное медикаментозно-физиотерапевтическое лечение;
• 2-я – медикаментозную терапию с массажем, ЛФК и УВТ;
• 3-я – массаж, ЛФК, УВТ, местные инъекции Лидокаина с Дипроспаном.

Параметры УВТ во 2-й и 3-й группах были одинаковы (количество импульсов 150 ударов/минуту, количество волн – 3000, уровень энергии – 5).

Состояние пациентов оценивали до и после лечения по шкале ВАШ, а также с помощью МРТ-исследований. После проведенной терапии у пациентов 3-й группы двигательные функции восстановились быстрее и в большем объеме, чем в двух других. Клинический эффект при этом был достигнут уже к концу первой недели. По МРТ отмечалась положительная динамика в виде регресса дегенеративных изменений и уменьшения (либо исчезновения) воспалительных процессов в суставе.

Таким образом, метод терапии ударными волнами в сочетании с местными инъекциями дает заметно более высокий эффект при плечелопаточном периартрозе с дорсопатиями в сравнении с традиционным лечением.

Чанцев А.В. с коллегами проводили оценку УВТ при плечелопаточных периартрозах различного происхождения (вследствие травм, остеохондроза шейного отдела, длительной иммобилизации) [12]. По результатам исследования было установлено, что ударные волны:

• позволяют бескровно разрушать кальцинаты в мягких тканях, костные разрастания (остеофиты), препятствующие мышечному сокращению;
• оказывают обезболивающий эффект.

В результате увеличивается амплитуда суставных движений. Наиболее заметно снижение боли после УВТ в случае посттравматических состояний.

Эффективность УВТ при «замороженном плече»: обзор научной литературы

В рандомизированном клиническом исследовании, проведенном иранскими учеными Babak Vahdatpour, Parisa Taheri, оценивалась эффективность УВТ в отношении проблемы «замороженного плеча» [13]. В испытании приняли участие 36 пациентов, которых распределили в две группы. Пациентам первой проводилась терапия ударными волнами один раз в неделю на протяжении 4-х недель. В контрольной группе больные получали внешне похожую процедуру, но с фиктивным устройством (плацебо-воздействие). Оценку работоспособности, степени боли и инвалидизации осуществляли по индексу SPADI, а диапазона движений – с помощью гониометра (прибора измерения углов). Улучшение состояния пациентов первой группы оказалось более выраженным.

Случай успешного лечения «замороженного плеча» описан в работе Шайхутдинова И.И и Малеева М.В. [3]. Больная 46 лет с сильными болями и выраженным ограничением подвижности обоих плечевых суставов длительно получала медикаментозное лечение без результата. После того как была подключена УВТ, улучшение отмечалось уже после первого сеанса, а после завершения курса боли исчезли полностью, слева восстановился полный объем движений сустава, а справа сохранился лишь легкий дефицит.

Многочисленные работы по применимости ударно-волновой терапии в отношении «замороженного плеча» систематизированы в масштабном обзоре китайских ученых Dong-zi Cao с соавторами [5].

Эффективность УВТ при импиджмент-синдроме: обзор научной литературы

Работа Гатауллина Э.К. [6] посвящена оценке терапии импиджмент-синдрома ударными волнами. Перед исследователями стояла задача разрушения патологического стереотипа движения, сформировавшегося из-за длительного протекания болезни, и восстановления правильной биомеханики сустава. Ударными волнами в течение 3-10 сеансов воздействовали на триггерные точки. В результате устранения мышечного спазма произошло излечение миофасциального синдрома и восстановилось нормальное функционирование сустава. Уменьшение боли и увеличение объема движений руки отмечалось уже после первого сеанса.

Ерсикин Д.В. с соавторами [7] изучали возможность комплексного применения УВТ в сочетании с техниками мануальной терапии, кинезиотерапии и кинезиотейпирования (наложения эластичных лент) при импиджмент-синдроме у спортсменов. В исследовании принимали участие 24 мужчины-спортсмена с указанным диагнозом. Пациентов случайным образом разделили на две группы:

• в первой проводилось медикаментозное и физиотерапевтическое лечение;
• во второй – комплексное реабилитационное лечение в сочетании с сеансами УВТ (5 сеансов с интервалом в 4 дня).

Состояние испытуемых определяли по ВАШ и тесту «Балл Константа» (оценка боли, повседневной активности, объема безболезненных движений). По результатам терапии все пациенты отмечали улучшение состояния. При этом у представителей первой группы сохранялся некоторый дискомфорт в области плечевого сустава, поэтому потребовался дополнительный 2-3-недельный курс реабилитации. Пациенты второй группы к концу лечения не испытывали боли при движениях рукой и смогли возобновить тренировочный процесс (тейпирование перед тренировками продолжалось еще 2-3 недели).

Таким образом, комбинация УВТ с традиционными реабилитационными методами сокращает сроки лечения, позволяя спортсменам быстрее вернуться к тренировкам.

Заключение

Заболевания плеча широко распространены, заметно снижают трудоспособность и ухудшают качество жизни больных. Традиционные методы лечения имеют ограничения в применении из-за риска побочных эффектов и осложнений. Терапия ударными волнами показала эффективность в отношении таких состояний, как плечелопаточный периартрит (в том числе в сочетании с дорсопатиями), импиджмент-синдром, «замороженное плечо».

В зависимости от этиологии основного заболевания воздействие ударными волнами может использоваться как в составе комплексного курса лечения, так и в виде монотерапии.

УВТ отличается неинвазивностью, хорошей переносимостью и минимальным числом противопоказаний, что делает ее весьма привлекательным методом при заболеваниях плеча и плечевого сустава.

Список литературы

1. Барулин А.Е., Курушина О.В., Думцев В.В. Боль в плече. Медицинский совет. № 20 2017.

2. Булах О.А., Филатова Е.В., Герасименко М.Ю. Физиотерапия при болях в верхней трети плеча и плечелопаточной области. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. № 6, 2014, с.25-31.

3. Шайхутдинов И.И., Малеев М.В. Случай успешного лечения двустороннего синдрома «замороженного плеча». Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 1), c.98-100.

4. Chan Park, Sangyong Lee, Chae-Woo Yi, Kwansub Lee. The effects of extracorporeal shock wave therapy on frozen shoulder patients’ pain and functions. J.Phys.Ther.Sci.27:3659-3661, 2015.

5. Dong-zi Cao, Cun-liang Wang, Zhong Qing, Lie-dong Liu. Effectiveness of extracorporeal shock-wave therapy for frozen shoulder A protocol for a systematic review of randomized controlled trial. Medicine.2019. 98:7.

6. Гатауллин Э.К. Лечение плечелопаточного периартрита (импиджмент-синдрома). Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. № 6, 2013, с.49-50.

7. Ерискин Д.В., Масленникова Т.Н., Дьякова Е.В., Суслов А.Г., Семенникова С.В., Строганов А.Б. Опыт применения ударно-волновой терапии и современных методов кинезотерапии в лечении импиджмент-синдрома у спортсменов. Курортная медицина. № 2, 2016, с.138-141.

8. Шостак Н.А., Клименко А.А. Боли в плечевом суставе. Клиницист № 1, 2013.

9. Просвирин А. А., Паршиков М. В., Зоря В. И. Возможности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при посттравматических контрактурах плечевого сустава. МГМСУ им. А. И. Евдокимова (г. Москва, Россия). II МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС АССОЦИАЦИИ РЕВМООРТОПЕДОВ. С.116-117.

10. Булах О.А. Ударно-волновая терапия при плечелопаточном периартрите. Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т.10. № 4, с.872-878.

11. Хосуева А.И., Кубанова А. А. Применение сочетанного метода экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) в лечении плечелопаточного периартроза при дорсопатиях. The journal of scientific articles “Health & education millennium” (series Medicine). 2012. Tom 14(1). P.250-251.

12. Чанцев А.В., Непомнящих О.В., Шмидт В.Г., Савенко В.И. Оценка эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плечелопаточных периартрозах различной этиологии. УДК 616.833.34-002:615.83. Сибирский медицинский журнал. 2000, с.77-78.

13. Babak Vahdatpour, Parisa Taheri. Efficacy of Extracorporeal Shockwave Therapy in Frozen Shoulder. International journal of preventive medicine. 2014. 5(7):875-881.