Миофасциальный болевой синдром - Лечение в Москве

Лечение миофасциального синдрома в нашей клинике

Одно из основных направлений, лечением которого мы занимались с момента основания клиники и по сей день – миофасциальный синдром. 

Первое значимое проявление, на которое жалуются пациенты, которые к нам приходят - локализованная боль, во всем своем разнообразии – острая и тупая, перетекающая, жгучая, стреляющая и рассеянная, локализованная в одном месте тела, а потом вдруг перетекающая в другое. 

Для миофасциального синдрома характерно образование в стереотипических местах мышц так называемых триггерных точек – мест наибольшей боли, в которых небольшой участок периферического нерва находящегося в мышце, пережимается патологически сокращенным пучком миофибрилл внутри этой мышцы, при нажатии на которые боль «отражается» в другие места тела, давая иррадиацию так называемой отраженной или ложной боли. При этом до момента пока триггерная точка не будет деактивирована – отраженная боль будет сохраняться, формируя ряд вторичных или сателлитных триггерных точек в местах, удаленных от триггерной точки. При этом воздействуя на это место отраженной боли (а не триггерной точки), например, мануально – саму боль купировать не удается. В таких случаях классической врачебной ошибкой является отнесения случая к «психогенным» болям, назначение соответствующих препаратов, перенаправление к другому врачу. При этом источником боли могут служить триггерные точки находящиеся вне тазовой области, например, в паравертебральных мышцах поясничного отдела, давая отраженную боль в какой-то регион тазовой области.

Еще один часто встречающийся вариант, который также можно косвенно отнести к миофасциальным проявлениям – пережатие мышцами нервных стволов различных нервов проходящих во внемышечном пространстве. Место пережатия диагностировать по снимкам крайне сложно, часто приходится делать диагностические блокады мышц в местах наиболее вероятного пережатия. Или использовать УВТ с диагностической целью. Часто, помимо стойкой дисфункции близлежащих к месту пережатия органов, прибавляется чувство онемения, стягивания и жгучая нейропатическая боль, локализующаяся по нисходящему ходу от места пережатия нервного ствола. Все эти явления связывают с неспецифическим воспалением, и дальнейшим воспалительным повреждением тканей.

Второе значимое проявление - это дисфункция - неспособность функциональной единицы, и ассоциированных с ней мышц и связок - выполнять свою нормальную биологическую функцию, ригидность и спастичность мышц, их укорочение, со временем - образование контрактур.

Третье проявление – это симптомы общего характера, косвенно связанные с хронической болью, и составляющие вместе единый симптомокомплекс: депрессия, шум в ушах, проблемы со сном, различные вторичные неврологические нарушения, часто центрального характера, психологические нарушения, дисфункции органов и систем организма, близких к месту патологического изменения мышц. При этом, наша клиника с начала основания пытается помогать таким пациентам, за плечами которых, как правило, десятки пройденных врачей и стопки анализов и снимков, большой опыт разочаровывающе неэффективного лечения. 

В нашей практике мы стараемся не посылать пациента по «порочному кругу» и задействуем обширный арсенал практических мер, направленных прежде всего на отдельные симптомы, наиболее ударяющие по качеству жизни – боли и дисфункциональным проявлениям. Состояние мышц, длительность заболевания, тяжесть миофасциальной патологии играют ключевую роль в наличии вышеописанных проявлений. Событие, запускающее патологические изменения мышц, этиологические и патогенетические причины дебюта и прогрессирования заболевания – пока неизвестны. На данный момент у науки нет однозначного ответа на этот вопрос.

В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению острой и хронической боли, различных дисфункциональных проявлений при миофасциальном синдроме: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

За годы работы мы создали методику мануального воздействия в лечении миофасциального синдрома, с использованием комбинации приемов лечебного массажа, где базой являются проверенные временем и практикой постулаты Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., а дополнением – приемы, взятые из различных методов: прессового воздействия, ишемической компрессии, работы поперек мышечных волокон, описанных в трудах Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., использования массажной палочки, щипковой техники, прессового воздействия со сдвигом, описанных в трудах Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл. Такой разнообразный арсенал направлен на: работу со спазмом и отеком конкретных мышц и их групп, на растяжение и попытку привести длину расслабленных мышц к первоначальной. Данные проблемы практически всегда зависят от наличия в мышцах и межмышечном пространстве активных и сателлитных триггерных точек, хотя в некоторых случаях триггерных точек может не быть.

В отдельных случаях нами используются блокады мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли и спастических проявлений. Также нами применяется фонофорез с гидрокортизоном, имеющий как обезболивающий так и противоотечный эффект. Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим действием, и, как следствие, обезболивающим действием. Интересный результат показывает применение PRP-терапии (введение плазмы собственной крови, обогащенной тромбоцитами).

В последнее время мы используем метод ударно-волновой терапии (в основной, фокусированной), как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Несмотря на то, что синдром считается хроническим и труднокупируемым, грамотное применение сочетания различных методов лечения часто приводит к временной ремиссии, облегчению боли, частичному восстановлению функций мышц. Состояние мышц, длительность заболевания, тяжесть миофасциальной патологии играют ключевую роль в возможности и степени ремиссии, которой можно добиться при использовании всего арсенала методов лечения.

Актуальность проблемы

Миофасциальный синдром – это широко распространенный у населения патологический синдром, проявляющийся болью и ограничением движений в скелетных мышцах. Почти у 70% людей в течение жизни возникают болевые ощущения в мышцах, при этом наибольшая заболеваемость отмечена в период активной трудовой деятельности (35-55 лет) [10]. В 80% случаев боль возникает в результате мышечного спазма и формирования триггерных точек [7].

В лечении миофасциального синдрома используют разные направления терапии: различные препараты в виде мазей и таблеток, физиолечение, ЛФК и другие. Несмотря на  разнообразие, результативность лечения остается недостаточно высокой. До 4% пациентов трудоспособного возраста имеют длительные сроки нетрудоспособности и получают инвалидность [10].

Этиология и патогенез миофасциального синдрома

Миофасциальный болевой синдром – это патологическое состояние, при котором происходит формирование плотных и болезненных участков в мышцах и прилегающих фасциях. Такие зоны именуют «триггерными точками». Впервые этот термин предложил Дж. Трэвэл в середине 20 века.

В норме волокна скелетных мышц сокращаются и расслабляются. Но в силу ряда факторов в мышцах могут формироваться участки спазма мышечных волокон, когда они сокращаются, но не расслабляются. Если своевременно не оказать лечебного воздействия на этот процесс, то данная триггерная зона может постепенно расширяться, вовлекая в процесс все новые участки мышечной ткани.

Рис. 1. Образование триггерных точек в мышцах.

При пальпации этой зоны пациенты отмечают резкую болезненность как в точке надавливания пальцем, так и в отдаленных участках (отраженная боль).

Поскольку мускулатура покрывает весь скелет человека, триггерные точки могут локализоваться в любом месте. Но чаще всего врачи отмечают их появление в мышцах поясницы, а также в грушевидной, ягодичной и трапециевидной мышцах.

Рис. 2. Наиболее частая локализация триггерных точек в мышцах.

Причины и факторы риска, способствующие развитию миофасциального болевого синдрома:

1. Физическое перенапряжение. Избыточная нагрузка вызывает мышечный спазм. Если после этого следует период отдыха и восстановления, то клеточный обмен успевает восполнить дефицит энергии и питательных веществ в мышце, ее волокна расслабляются и триггерная точка не формируется. Если период отдыха короткий, то на фоне недостаточного восстановления зона спазмированных мышечных волокон расширяется.
2. Травмы: ушибы, растяжения, а также переохлаждение. Повреждение мышечных волокон приводит к воспалению и перераспределению нагрузки на оставшиеся участки мышц, которые могут не выдержать привычной нагрузки – появятся симптомы миофасциального синдрома.
3. Ортопедические заболевания: плоскостопие, сколиоз, укорочение конечности и т.д. Механизм тот же: перераспределение нагрузки с одних мышц на другие, что ведет к избыточному перенапряжению.
4. Нарушение осанки при работе за столом, малоподвижный образ жизни. В этом случае механизм развития миофасциального синдрома обусловлен нагрузкой на нетренированные мышцы, которые под воздействием напряжения избыточно сокращаются.
5. Эмоциональные стрессы также вызывают спастическое напряжение мышц и образование в них болезненных участков.

Клиника и диагностика миофасциального синдрома

Основной симптом при миофасциальном синдроме – боль.

В течении патологического процесса различают три фазы [2]:

1. Острая фаза, или фаза I. Характеризуется острым течением – боль беспокоит в покое и при движениях.
2. Подострая фаза, или фаза II. Боль беспокоит только при движениях.
3. Хроническая фаза, или фаза III. При движениях и в покое боли нет, но присутствует определенное чувство дискомфорта и ограничение в движениях. При пальпаторном исследовании у пациентов в эту фазу находят латентные триггерные точки – умеренно болезненные участки в мышцах.

Диагноз ставится на основании критериев, предложенных Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл, и одобренных Ассоциацией по изучению боли в 1989г [1].

Большие критерии, когда для постановки диагноза должны учитываться все пять симптомов:

1. Боль в мышце.
2. Ограничение двигательной функции.
3. Выявление в мышце уплотнения в виде плотного тяжа.
4. Повышение чувствительности в области триггерной точки.
5. Появление отраженной боли.

Малые критерии – для диагноза достаточно одного из трех:

1. Боль стихает при растяжении мышцы или введении в нее новокаина.
2. При пальпации триггерной точки больной судорожно вздрагивает («симптом прыжка»).
3. Боль возникает при любом виде стимуляции пораженной мышцы.

Одними из самых тяжелых осложнений миофасциального синдрома является вовлечение все новых мышц в патологический процесс и возникновение миофиброза – постепенного замещения нормальной мышечной ткани – соединительной, часто гиалинизированной тканью, приводящего часто к тяжелым дисфункциям, частичному обездвиживанию, консервации мышц в патологическом состоянии, образованию мышечных контрактур, консервации триггерных точек, являющихся источником хронического болевого синдрома.

Лечение миофасциального синдрома

Официальный и часто применяемый консервативный подход к лечению миофасциального болевого синдрома обычно включает:

1. <Устранение причины и факторов риска развития патологического процесса: нормализация режима труда и отдыха, коррекция заболеваний позвоночника, плоскостопия, нарушений осанки и т.д. Если причина не устранена, дальнейшее лечение может быть неэффективным.
2. Покой для пораженных мышц
3. Прием препаратов для обезболивания: часто назначаются антидепрессанты, миорелаксанты, антиконвульсанты
4. Иногда врачами применяется противовоспалительная терапия, которая очень часто неэффективна – использование НПВС-препаратов в таблетках и мазях: ибупрофен, вольтарен, индометацин, найз.
5. В острых случаях – блокады с новокаином, кортикостероидными гормонами.
6. Прием препаратов, расслабляющих мышцы (миорелаксантов): мидокалм.
7. Разные виды массажа, постизометрическая релаксация (растягивающая мышцы методика).
8. Физиотерапия: электронейростимуляция, магнит, электрофорез с препаратами, лазер, иглорефлексотерапия, ударно-волновая терапия.
9. ЛФК – в стадии восстановления.

Несмотря на большое количество направлений в лечении миофасциального болевого синдрома, эффективность терапии низка и в первую очередь зависит от индивидуальной тяжести течения болезни.

Мы используем комплексный, и, в то же время, индивидуализированный подход к лечению.

Нами применяются собственные методики мануального воздействия в лечении миофасциального синдрома. 

В отдельных случаях нами используются блокады мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли и спастических проявлений. 

Нами применяется метод «сухой иглы», который показывает высокую результативность сразу после прокола, но как правило имеет короткий эффект воздействия.

Также нами применяется фонофорез с гидрокортизоном, имеющий как обезболивающий так и противоотечный эффект. 

Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим действием, и, как следствие, обезболивающим действием. 

Интересный результат показывает применение PRP-терапии (введение плазмы собственной крови, обогащенной тромбоцитами).

В последнее время мы используем метод ударно-волновой терапии (в основном, фокусированной), как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Ударно-волновая терапия при миофасциальном синдроме: механизмы лечебного действия

Ударно-волновая терапия является одной из самых перспективных новых методов в лечении миофасциального синдрома.

За время процедуры пациент получает от 3000 до 12000 импульсов. Обычно используется сфокусированная волна. На курс лечения обычно требуется от 5 сеансов с периодичностью 1-2 процедуры в неделю.

Рис. 3. УВТ при миофасциальном болевом синдроме.

Чаще всего для проведения процедур нами используется аппарат Duolith SD-1, красный планарный аппликатор и аппарат Piezowave от компании Richard Wolf. Первый дает шиловидный очень длинный фокусированный пучок ударных волн, который при определенной направленности доходит до глубоких мышц, и расположенных в них триггерных точек. Второй также имеет достаточную глубину фокусного пятна, но само пятно совсем небольшое, что позволяет почти хирургически точно наводить его на триггерные точки не задевая прилежащие ткани, что является выдающимся качеством. 

Часто нами используются также аппараты радиальной УВТ. Неспецифическое воспаление при миофасциальном синдроме обычно распространяется на большой регион, который также должен быть затронут процедурой. Действие ударной волны при этом двояко. Под воздействием ударных волн происходит активация эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), запускается продукция эндогенного оксида азота, как в нормальных, так и в воспаленных тканях. Активация eNOS ведет к расслаблению кровеносных сосудов и уменьшению спастичности, боли, воспаления и отечности. Кроме того, важно разрыхляющее действие ударных волн: фронт повышенного давления оказывает более благоприятный эффект на ткань благодаря равномерности и безопасности площадного разрыхляющего воздействия. Область отрицательного давления способна вызывать эффект кавитации, который при высокой мощности энергии приводит к образованию микрополостей в ткани. Это косвенно влияет на механические свойства мышцы, размягчает соединительную ткань фасции между пучками миофибрилл, и косвенно способствуя размягчению контрактуры измененной мышцы.

Врач должен найти место наибольшей боли и навести на него фокусное пятно аппликатора аппарата под разными углами, равномерно обработав область боли. От опыта и профессионализма врача зависит эффект от процедуры. При удачном попадании ударной волны в нужное место уже на первой процедуре может наступить облегчение болей на короткий период. Но чаще всего боль рецидивирует. Поэтому мы назначаем чаще всего достаточно долгий курс процедур, чтобы достаточно хорошо и комплексно воздействовать на мышцы, при этом проработав не только места пережатия или триггерные точки, но и прилежащие мышцы, чтобы привести к перестройке всего мышечного паттерна и добиться длительной ремиссии болевого синдрома. Таким образом, при использовании фокусированной волны эффект как правило мгновенный, и нарастающий с каждой процедурой.

При проведении процедур в нашей клинике мы иногда допускаем возникновение умеренных болевых ощущений при проведении процедуры, что должно восприниматься как благо, и признак попадания в «нужное» место при проведении процедуры.

Процедура переносится хорошо, побочные явления иногда проявляются в виде усиления боли и небольшой отечности в месте проведения процедуры и сходят ко 2-му дню после процедуры. При воздействии на триггерные точки часто происходит перестройка болевого паттерна (боль перемещается в другое место), иногда может возникнуть временный перекос тела или отдельного сегмента, бывают различные вегетативные реакции, связанные с триггерными точками. По опыту нашей клиники можно сказать, что болевой синдром при удачном попадании фокусным пятном может на какое-то время практически уйти, но после первой или второй процедуры чаще всего быстро рецидивирует. Поэтому мы рекомендуем выполнение длительных курсов УВТ, от 10 процедур. 

УВТ при миофасциальном синдроме в сравнении с лечением ультразвуком: обзор научной литературы

Высогорцева О.Н. провела сравнительное исследование эффективности УВТ и ультразвука в лечении миофасциального синдрома [6].

Для исследования были отобраны 56 пациентов, которых распределили по 2 группам:

1. Основная группа в количестве 32 больных получала лечение УВТ на аппарате BTL-600 – от 5 до 8 процедур с периодичностью 1 сеанс в 3 дня. Волновод направлялся на триггерную точку и на окружающую ее область.
2. Контрольная группа – 24 пациента. Им была назначена терапия ультразвуком с использованием индометациновой мази. Курс – 10 процедур.

Пациенты из обеих групп получали также комплекс традиционных методов лечения: НПВС, анальгетики и ЛФК.

Результаты лечения. Болевой синдром по шкале ВАШ уменьшился в основной группе с 7,32 баллов до 1,13 балла, в контрольной – с 7,54 до 4,43 балла. При этом в группе УВТ боль значительно уменьшилась или полностью купировалась уже после 3 процедуры, а в контрольной группе – только к концу лечения.

Степень ограничения движений снизилась в основной группе с 23,62 до 5,68 балла, в контрольной –  с 22,57 до 10,73 балла.

Спустя год наблюдения рецидив болей возник у 22% пациентов из основной группы и у 80% больных из контрольной.

На основании своего исследования автор сделала вывод о высокой эффективности методики УВТ в лечении миофасциального синдрома в сравнении с ультразвуковой терапией. При этом эффект сохраняется и в отдаленной перспективе.

УВТ при миофасциальном синдроме пояснично-крестцовой области: обзор научной литературы

С.П. Миронов с соавторами изучил влияние УВТ на эффективность лечения больных с миофасциальным синдромом пояснично-крестцовой области различной природы [7]. В исследовании приняли участие 375 пациентов – спортсмены и артисты балета. Больных распределили на три группы:

1. Группа с первичным миофасциальным синдромом.
2. Группа с первичным спондилоартрозом, осложненным миофасциальным синдромом.
3. Группа с первичным остеохондрозом позвоночника, осложненным миофасциальным синдромом.

Всем пациентам проводилась монотерапия ударными волнами на аппарате Piezowave фирмы Richard Wolf, без назначения медикаментов или другого физиолечения. На курс – 5 процедур, по 1 в неделю. При первой процедуре проводилась диагностика – поиск триггерной точки. Пациенты чувствовали терпимую боль. Уже ко второму сеансу боль значительно уменьшалась, а к третьему – купировалась почти полностью.

После окончания лечения средний показатель боли по шкале ВАШ при движениях уменьшился с 8 до 3 в группе 1 и 2, и с 8 до 4 в группе 3. Спустя 3 месяца этот показатель снизился до 0 у больных с изолированным миофасциальным синдромом, и не увеличился на протяжении 1 года наблюдений.

В группе 2 через 3 месяца боль уменьшилась до 1,5 баллов, а спустя год – усилилась до 2,5 баллов.

В группе 3 (страдающих остеохондрозом) боль стала возвращаться и по истечении года достигла значения в 6 баллов.

На основании своего исследования авторы сделали вывод, что УВТ имеет более высокую эффективность при первичном миофасциальном синдроме и меньшую – в случае причины в виде дегенеративных заболеваний позвоночника.

Сравнение разных режимов использования УВТ при миофасциальном синдроме трапециевидной мышцы: обзор научной литературы

Ali Gür с соавторами провел сравнительное исследование разных режимов применения УВТ в лечении пациентов с миофасциальным синдромом [8].

В исследовании приняли участие 60 пациентов с локализацией триггерных точек в трапециевидной мышце. Все больные ранее безуспешно лечились традиционными методами. 

Пациентов распределили в 2 группы:

1. Группа 1 получила 1 процедуру воздействия ударными волнами на триггерные точки.
2. Группа 2 – 3 процедуры с интервалом в одну неделю.

После окончания лечения был отмечен более выраженный эффект у пациентов из группы 2: болевой синдром уменьшился с 52 до 13 баллов, в то время как у больных из первой группы – с 49 до 22 баллов.

На основании своего исследования авторы отметили высокую эффективность использования ударных волн в лечении миофасциального синдрома и рекомендуют применять курс из трех сеансов УВТ.

УВТ при миофасциальном синдроме трапециевидной мышцы в сравнении с традиционным лечением: обзор научной литературы

М.В. Сикорская и Ю.К. Ременюк провели сравнительное исследование использования УВТ и методов традиционной консервативной терапии в лечении пациентов с миофасциальным синдромом трапециевидной мышцы [9].

56 пациентов, принявших участие в исследовании, распределили на 2 группы:

1. Основная группа в количестве 32 больных. Им провели от 5 до 7 сеансов УВТ с интервалом в одну неделю.
2. Контрольная группа – 24 пациента – получала традиционную терапию (НПВС, анальгетики, физиолечение).

После окончания терапии у всех пациентов из обеих групп болевой синдром купировался. Однако у 6 больных из контрольной группы при пальпации была отмечена легкая болезненность в области триггерных точек.

Спустя 6 месяцев болевой синдром отсутствовал у 84% пациентов из основной и только у 30% из контрольной группы.

Спустя 12 месяцев болевой синдром отсутствовал у 78,2% больных из группы УВТ и только у 20% из контрольной группы.

На основании своего исследования авторы сделали вывод о более высокой эффективности УВТ в сравнении с традиционными методами лечения пациентов с миофасциальным синдромом трапециевидной мышцы. При этом эффект от применения методики более стойкий во времени.

Выводы

Миофасциальный болевой синдром – патологическое состояние, широко распространенное среди населения. По данным разных авторов, до 70% всех людей хотя бы раз в жизни отмечали появление болей в мышцах.

Лечение миофасциального синдрома всегда комплексное и длительное, в ряде случаев требует изменения режима труда и отдыха, смены профессии или отказа от профессионального спорта. При этом пациенты отмечают недостаточную эффективность терапии, частое появление рецидивов болевого синдрома и ограничение жизнедеятельности.

В нашей клинике при лечении миофасциального синдрома используется внушительный арсенал методик и подходов: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

В последнее время мы используем метод ударно-волновой терапии (в основной, фокусированной), как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Список литературы

1. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Т. 1. М.: Медицина; 1989.

2. Иваничев Г.А., Круглов В.Н., Иваничев В.Г. Патогенетические аспекты формирования и проявления классических болевых мышечных синдромов. Мануальная терапия. 2006.

3. Павлов В.Е., Сумная Д.Б., Садова В.А. Биохимические аспекты применения ударно-волновой терапии при синдроме грушевидной мышцы // Инновационные технологии в науке и образовании. 2015.

4. Касимова Г.М., Абдуллаев А.Х., Утемуратов Б.Б., Мухторов А.А., Шарипова Р.М. Исследование активности эндогенных фосфолипаз и С-реактивного белка при экспериментальном атеросклерозе // Проблемы биологии и медицины. – 2015.

5. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Школьник Е.Л., Несветов В.В., Щербак М.М., Селезнёва М.Г. Ударно-волновая терапия сердца: особенности механизма действия и возможности применения // Доктор.Ру. – 2013.

6. Высогорцева О.Н. Сравнительная эффективность применения ультразвуковой и ударно-волновой терапии у больных с миофасциальным болевым синдромом.

7. С. П. Миронов, Г. М. Бурмакова, Г. Д. Покинь-Череда. Фокусированная пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия: лечение пояснично-крестцового миофасциального болевого синдрома у спортсменов и артистов балета.

8. Ali gür, Irfan koca, Hilal karagüllü, Özlem altindağ, Ercan madenci̇, Ahmet tutoğlu, Ahmet boyaci, Mustafa işik. Сomparison of the effectiveness of two different extracorporeal shock wave therapy regimens in the treatment of patients with myofascial pain syndrome.

9. М.В. Сикорская, Ю.К. Ременюк. Лечение миофасциального синдрома трапециевидной мышцы методом радиальной ударно-волновой терапии.

10. Е.В. Костенко, Д.С.Зуев. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в комплексном восстановительном лечении пациентов с миофасциальным болевым синдромом.