Лечение корешкового синдрома в Москве

Лечение корешкового синдрома в нашей клинике

Наша клиника достаточно продолжительное время успешно занимается лечением корешкового синдрома. Корешковый синдром - это симптомокомплекс, связанный с компрессией нервов на уровне позвоночного столба, часто при изменении расстояния между позвонками, когда один или несколько нервов, выходящих из спинномозгового канала, сдавливаются соединительной тканью. Основное проявление корешкового синдрома — сильная, часто острая и опоясывающая  боль в спине. 

Мы применяем комплексный подход к лечению боли, связанной с корешковым синдромом. В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению острой и хронической боли и связанных с болью проявлений: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

В последнее время мы успешно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии. 

Часто так бывает, что какие-то методы лечения не подходят или вызывают побочные эффекты. Тогда назначается пробный курс, в процессе лечения подбирается необходимое сочетание методик.

Пациент закрепляется за лечащим врачом, который в ходе лечения контролирует процесс, обеспечивает обратную связь с пациентом.  Мы всегда просим пациента описывать изменения состояния во время курса лечения и в процессе процедуры, просим совета у пациента в случае его видения некоторых нюансов процесса проведения процедур. Эта связь крайне важна для успешного излечения. 

Актуальность проблемы

Корешковый синдром или радикулопатия – это симптомокомплекс, связанный с компрессией нервов на уровне позвоночного столба [5]. По разным причинам один или несколько нервов, выходящих из спинномозгового канала, сдавливаются твердыми тканями. Позвоночник состоит из позвонков разной величины, в центре каждого имеется отверстие, совокупность которых формирует спинномозговой канал. В нем находится спинной мозг, состоящий из двигательных и чувствительных нервов, стремящихся к головному мозгу или направленных от него. Из позвонков отходят нервы к определенным органам, мышцам или участку кожного покрова. Вместе нервные волокна и их сплетения образуют спинномозговую часть периферической нервной системы.

Рис. 1. Схема периферической нервной системы

При изменении расстояния между позвонками или появлении костных разрастаний эти ветви могут ущемляться, что и формирует корешковый синдром. В состав спинномозгового корешка входят эфферентные двигательные аксоны (передний корешок) и афферентные чувствительные аксоны ганглий спинного мозга. Иногда компрессия касается изолированно чувствительных или двигательных нервов (например, при опоясывающем герпесе или полирадикулите), но чаще сдавлению подвергаются обе ветви спинномозгового корешка [6]. Также корешковый синдром формируется при сдавлении шейно-плечевого и пояснично-крестцового нервных сплетений, представляющих собой разветвление и соединение смешанных аксонов двигательных и чувствительных нервов [1].

Рис. 2. Структура позвонка

Основное проявление корешкового синдрома — сильная боль в спине. С этим симптомом в течение жизни сталкивается подавляющее большинство населения, отчего актуальность проблемы не может вызывать сомнений.

Этиология и патогенез корешкового синдрома

Корешковые синдромы включены в клиническую картину остеохондроза позвоночника, травматических повреждений или сдавления опухолью. Дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвонковых дисках и телах позвонков представлены протрузиями и грыжами, появлением остеофитов, спондилоартрозами межпозвонковых суставов и собственно сдавлением или раздражением корешков спинномозговых нервов. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента приводит к смещению позвонков относительно друг друга, в результате чего нервы ущемляются под воздействием различных предрасполагающих факторов, к которым относятся:

• переохлаждение;
• длительное удержание неудобной позы;
• нарушение правил эргономики движений;
• повышенная нагрузка на позвоночник;
• резкие движения;
• преждевременное старение межпозвонковых дисков;
• возраст старше 40 лет;
• патологический двигательный стереотип;
• вирусные заболевания (опоясывающий лишай, клещевой радикулит);
• аномалии развития позвоночника [1,5,10, 12].

Компрессия нервных стволов сопровождается асептическим воспалением, в результате чего корешок еще больше сдавливается отеком.

Рис. 3. Анатомическая схема компрессии нервного корешка

Причины компрессионных корешковых синдромов:

• снижение высоты диска, что влечет за собой сужение диаметра межпозвонкового пространства;
• грыжа или протрузия диска, что приводит к сдавлению корешка;
• спондилолистез (смещение позвонка вперед) с травмированием корешка;
• сдавление корешка желтой связкой или остеофитами;
• сдавление корешка опухолью (невринома, остеосаркома, метастазы прочих опухолей);
• травма позвоночника и сдавление корешка костными образованиями или гематомой [1,12].

Развивается сегментарная блокада позвоночно-двигательного сегмента, формируется мышечный ответ в виде локального напряжения мышц и миофиксация — ограничение подвижности в поврежденном сегменте позвоночника. Считается, что в патогенезе тяжелого корешкового синдрома важную роль играет нейроаллергический или неопластический процесс [1].

Есть и иные подходы к происхождению синдрома, многими врачами и исследователями приводятся доводы к изначально мышечной или смешанной патологии, где вялотекущее неспецифическое воспаление приводит к изменениям как в мышцах, так и в позвоночнике, формируя «тектонический сдвиг» в пораженных тканях, приводящий к ущемлению корешков.

Общая клиническая картина корешкового синдрома

Общие клинические признаки корешкового синдрома:

• острое начало;
• интенсивный болевой синдром;
• изменения чувствительности (парестезии, гиперчувствительность или онемение);
• ограничение подвижности в поврежденном сегменте позвоночника;
• >мышечное напряжение в области повреждения;
• мышечная гипотрофия иннервируемого участка;
• возможно развитие парезов мышц, иннервирующихся пораженным корешком;
• паравертебральное повышение мышечного тонуса;
• местное повышение температуры;
• снижение рефлексов;
• при длительном течении изменение состава ликвора [1,3,5].

Рис. 4. Клиника корешкового синдрома

Клиника корешкового синдрома различной локализации

В зависимости от того, на каком уровне происходит компрессия корешка, изменяются клинические проявления корешкового синдрома.

Шейные радикулопатии

Начинается заболевание остро, реже постепенно. Клиническая картина включает:

• боль — ноющую или простреливающую, распространяющуюся от шеи до пальцев, усиливающуюся при движениях головы, чихании, кашле, сдавлении шеи,
• боль при наклоне головы в пораженную сторону,
• онемение шеи, надплечья и руки,
• вынужденное положение (наклон вперед и противоположную поражению сторону),
• снижение болевого синдрома при вытяжении шеи и положении «руки за голову»,
• парестезии и гиперестезии в шее, лопатке, надплечье, по всей руке,
• гипотрофия мышц плечевого пояса, шеи, руки,
• снижение рефлексов [12].

Изредка пациенту кажется, что язык несколько отечен, затруднены речь по типу дизартрии, жевание и глотание (корешковый синдром С3), боли и онемение в области темени и затылка и гипотрофия подъязычных мышц (корешковый синдром С2) [12].

Рис. 5. Шейные радикулопатии

Компрессионные корешковые синдромы при дорсопатиях грудного отдела позвоночника

Грудной отдел позвоночника менее подвижен, чем шейный. При компрессии нервных корешков на этом уровне встречаются следующие симптомы:

• опоясывающая боль, усиливающаяся при кашле, чихании, движениях;
• боль по обеим сторонам позвоночника;
• снижение или обострение чувствительности в отдельных участках кожи;
• болезненность при вдохе, наклонах и поворотах;
• мышечное напряжение;
• синдром Горнера: сужение глазной щели, опущение века, гипотрофия иннервируемых мышц (компрессия корешка th1);
• снижение брюшных рефлексов;
• нарушения функций желудочно-кишечного тракта;
• миелопатический синдром при длительном воздействии на корешок и стенозе позвоночного канала: постоянная боль, сосудистые нарушения;
• боли в груди, имитирующие кардиалгии;
• зуд;
• гипотрофия мышц;
• изменения цвета кожи (покраснение или бледность);
• потливость и локальное повышение температуры тела;
• отеки [10].

Рис. 6. Грудные радикулопатии

Поясничная радикулопатия

Радикулит обычно ассоциируется с корешковым синдромом, локализованном в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Клиника поясничной радикулопатии:

• острое начало;
• интенсивный болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника;
• боль усиливается в положении сидя, особенно в мягком кресле, наклонах, поворотах, кашле и чихании, надавливании на яремные вены;
• болевой синдром снижается в положении на боку с согнутой ногой, в покое;
• триггеры боли в ягодицах, икроножной мышце, бедре;
• корпус немного согнут (вынужденное положение);
• напряжение паравертебральных мышц в поясничной области;
• люмбаишалгия в анамнезе;
• выраженное ограничение движений (наклон вперед);
• функциональный сколиоз (искривление в сторону);
• боли могут иррадиировать по задней поверхности бедра, в пах, голень сзади, ягодицу;
• парестезии или онемение по задней поверхности нижней конечности, включая стопу;
• ограничение движений в тазобедренном суставе;
• нарушение функционирования стоп (вставание на носки, сгибание в голеностопном суставе;
• гипотрофия мышц тазового пояса и свободной нижней конечности [1,6].

Рис. 7. Поясничная радикулопатия

Компрессионные поражения конского хвоста

Конским хвостом называется анатомическое образование в пояснично-крестцовом отделе, соответствующем окончанию спинного мозга и выхода пучка аксонов (они и образуют конский хвост).

Клиническая картина:

• выраженный болевой синдром;
• парез стоп;
• гипотрофия ягодичных и икроножных мышц, мышц стопы;
• снижение рефлексов;
• снижение чувствительности в зоне «штанов наездника»;
• задержка отхождения мочи, сменяющаяся неудержанием;
• энкапрез (недержание кала) и энурез (недержание мочи);
• парестезии в тазовой области;<
• парез нижних конечностей [1,6].

Рис. 8. Синдром компрессии конского хвоста

Диагностика корешкового синдрома

Основное клиническое проявление корешкового синдрома — боль. Болевой синдром определяется по визуально-аналоговой шкале (ВАШ боли). Пациент субъективно оценивает в баллах интенсивность, где 0 — отсутствие боли, а 10 — непереносимая боль.

Основное диагностическое значение имеет неврологический осмотр, выполненный врачом-неврологом.

Оценка активности воспаления производится по результатам клинического и биохимического анализов крови: С-реактивный белок, СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы [1,7].

Инструментальная диагностика направлена на обнаружение причины компрессии методами визуализации: рентгенография, КТ или МРТ позвоночника. В сложных случаях выполняют миелографию (спинномозговую пункцию с введением контраста и КТ или рентгенографию, а также забор спинномозговой жидкости) [5].

Лечение корешкового синдрома

В острейший и острый период назначается покой, для чего применяются ортезы (воротник, реклинатор, фиксирующий пояс и полужесткий корсет).

Лекарственная терапия включает нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие, хондропротекторы, спазмолитики, миорелаксанты, а также согревающие мази и гели. При очень выраженном болевом синдроме выполняются спинномозговые блокады. Применяется физиотерапевтическое лечение: диадинамические или синусомодулированные токи, электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, грязевые аппликации, массаж, иглорефлексотерапия, иногда-гирудотерапия (лечение пиявками), подводное горизонтальное вытяжение позвоночника с подводной фототерапией. В подостром периоде добавляется лечебная физкультура, мануальная терапия. Используют транскраниальную электростимуляцию, озонотерапию и КВЧ-пунктуру [1,7].

Может применяться эндоскопическая пункция (перкутанная эндоскопическая поясничная дискэктомия), а в особенно сложных, не поддающихся консервативному лечению, случаях приходится прибегать к нейрохирургическому вмешательству [3].

Мы применяем комплексный подход к лечению боли, связанной с корешковым синдромом. В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению острой и хронической боли: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

В последнее время мы успешно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии. 

Ударно-волновая терапия в лечении корешкового синдрома

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) при интенсивных болевых синдромах имеет убедительный клинический эффект. С терапевтической целью используют сфокусированную акустическую волну с частотой 16-25 Гц, позволяющую улучшить трофику тканей, снизить тонус мышц, прекратить передачу импульсов с ноцирецепторов в головной мозг [4].

Изменение проницаемости клеточных мембран ноцицептивной системы способствует поступлению эндорфинов, а активный неоангиогенез — улучшению кровоснабжения и рассасыванию воспалительного отека. Собственно, противовоспалительное действие ЭУВТ также купирует боль [4,8]. Активируются биохимические изменения за счет выработки простагландина, интерлейкина и циклооксигеназы [13]. Кавитационный эффект способствует ингибированию распада медиаторов воспаления (свободные радикалы, окись азота, эндотелиальный ВСФР), что обеспечивает противовоспалительный эффект [9].

Рис. 9. Процедура ЭУВТ

Противопоказания к применению ЭУВТ:

• гнойное воспаление;
• опухоли в зоне воздействия;
• коагулопатии;
• психические расстройства;
• беременность;
• искусственный водитель ритма [4,8].

Метод позволяет относительно быстро купировать боль. Уже после первого сеанса пациенты отмечают субъективное улучшение.

ЭУВТ как метод купирования боли: обзор научной литературы

Среди показаний к применению экстракорпоральной ударно-волновой терапии ведущее место занимает болевой синдром, причем наиболее чувствительны к воздействию мышечно-суставные боли. Л.М. Штех с соавторами описывали воздействие ЭУВТ на триггерные болевые точки. Из 86 пациентов по окончании курса, состоящего из пяти еженедельных процедур, 80% отметили значительное улучшение [14].

Массивное исследование объемом в 650 единиц продемонстрировало купирование боли и увеличение подвижности позвоночника при миофасциальных болевых синдромах в 96% случаев [2].

Зуев с соавторами описали применение ЭУВТ в комплексе с остеопатией у 120 пациентов с миофасциальным болевым синдромом. Метод позволил сохранить клинический эффект в течение года у 77,1%, что превышает аналогичный показатель при использовании изолированной ЭУВТ на 24,3%, и при изолированном применении остеопатии – на 14,9% [7].

С этой же категорией пациентов работала Е.В. Костенко. Она назначала больным ударно-волновую терапию в сочетании с Тизанидином. Из 110 пациентов в 90% случаев интенсивность болевого синдрома регрессировала до 3,3 ± 0,9 баллов по шкале ВАШ, нормализовался мышечный тонус, расширился объем движений в позвоночнике. Автором проводились от трех до восьми процедур по стабильно-лабильной методике с частотой 4-6 Гц, мощностью 0,037–0,399 мДж/мм2, а суточная доза Сердалута составила 8 мг [8].

Чистов и Серов воздействовали на триггерные зоны (или триггерные точки — ТТ) хронического болевого синдрома, причем диагностика ТТ оптимально выполняется именно при помощи ЭУВТ. Аппарат позволяет обрабатывать несколько болевых и триггерных зон на разных уровнях, так как его терапевтическая глубина в форме «пламени свечи» достигает 125 мм. При этом первая процедура обеспечивает угасание болевого синдрома на 20%, в дальнейшем, после небольшого обострения, боль купируется окончательно в течение недели после курса [1,13].

Таким образом, ударно-волновая терапия, применяемая самостоятельно или в сочетании с медикаментозным или нефармакологическим лечением, позволяет купировать боль, как основное проявление корешкового синдрома

ЭУВТ в лечении синдрома грушевидной мышцы: обзор научной литературы

Синдром грушевидной мышцы осложняет течение поясничной вертеброгенной радикулопатии, проявляясь воспалением, отеком, рефлекторным гипертонусом грушевидной мышцы и болью. В результате компрессии седалищного нерва появляются дисфункции мочеиспускания.

Коллектив авторов ФГОУ ВПО «Уральский государственный университет физической культуры», ООО «СОНАР» представили описание 128 пациентов с синдромом грушевидной мышцы, получавших ударно-волновую терапию от аппарата STORZ MEDICAL Duolith SD на ягодицах и паравертебрально. В результате трех процедур отмечено не только субъективное и клиническое улучшение, но и улучшение лабораторных показателей (повышение антиоксидантной активности и снижение липопероксидов) [9,11].

Min Kyun Sohn с коллегами описали убедительный антиспастический эффект ЭУВТ при икроножном синдроме у пациентов, перенесших ОНМК, на небольшой выборке объемом 20 единиц. Описанные результаты экстраполированы на применение ударно-волновой терапии при синдроме икроножной мышцы, который формируется при поясничной радикулопатии [15].

Сумная Д.Б. с соавторами представили физиологическое обоснование комплексного чередующегося применения ЭУВТ и лазеротерапии (НИЛИ) полупроводниковым лазером с длиной волны 0,89 мкм в сочетании с ЛФК и мануальной коррекцией у пациентов с синдромом грушевидной мышцы еще в 2016 году. Удалось добиться не только купирования болевого синдрома, но и нормализации мышечного тонуса [11].

Рис. 10. Схема синдрома грушевидной мышцы

Заключение

Корешковый синдром — причина временной нетрудоспособности и выраженного снижения качества жизни для множества пациентов, страдающих от болей в спине. Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии позволяет уже после первой процедуры значительно снизить интенсивность болевого синдрома, восстановить трудоспособность больных и нормализовать их жизнедеятельность. Оптимально использование ЭУВТ в комплексном реабилитационном процессе наряду с лазеротерапией, ЛФК и медикаментозным лечением.

Список литературы

1. Сочетанное лечение дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника / Л.Г. Агасаров, Е.Е. Атлас, Л.И. Каменев// ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, электронный журнал – 2017 – N 4: 216-225 DOI: 10.12737/article_5a38d3425cbed3. 24947719.

2. Ударно-волновая терапия в лечении миофасциального болевого синдрома/О. А. Аксенова, И. Ю. Николаев // Медицинский алфавит № 14 / 2016, том № 2 Неврология и психиатрия – С.34-36.

3. Пункционный эндоскопический метод лечения острого компрессионного корешкового болевого синдрома/ А.В. Вершинин, А.О. Гуща, С.О. Арестов// Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2015.- №2, Т.9.-С.16-19.

4. Ударно-волновая терапия: состояние проблемы и возможности применения в клинической практике/Б.А. Гарилевич, А.А. Семенов, К.Г. Гуревич, С.Н. Нагорнев, С.Н. Радченко, Г.А. Пузырева// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2017 – № 3. – С.11-18.

5. Ведение пациентов с острой поясничной болью: рекомендации экспертов и реальная практика/ О.Н. Герасимова, Парфенов В.А. // Медицинский совет №1-2018 –С.52-56

6. Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии/ М.М. Жезлов, О.С. Левин // Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2012. №4-с.31-35.

7. Эффективность комплексного применения остеопатии и ударно-волновой терапии в восстановительном лечении миофасциального болевого синдрома/ Д.С. Зуев, Е.В. Костенко, Ю.А. Петрова// Клиническая практика. 2019; 10(2):36–45. doi: 10.17816/clinpract10236–45).

8. Эффективность комплексной терапии миофасциального болевого синдрома на поясничном уровне: возможности применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии и тизанидина / Е.В.Костенко // Медицинский алфавит. № 1, том № 1, 2016.- С. 34-41.

9. Ударно-волновая терапия при синдроме грушевидной мышцы (клинико-биохимические изменения) / В.Е. Павлов, Д.Б. Сумная, В.А. Садова // Медицинские науки Евразийский Союз Ученых (ЕСУ), № 9 (18), 2015 –с 94-97.

10. Компрессионные корешковые синдромы при дорсопатии грудного отдела позвоночника/ М. В. Путилина// Трудный пациент,- 2011,№10,Т.9 – С.22-24.

11. Физиологическое обоснование применения лазеротерапии и ударно-волновой терапии при синдроме грушевидной мышцы/ Д.Б. Сумная, С.А. Кинзерский, В.Е. Павлов, М.В. Тренева, В.А. Садова, Н.А. Сумный// Лазерная медицина. – 2016. – Т. 20, вып. 3.- С.68.

12. Вертеброгенная цервикальная радикулопатия: клинические аспекты диагностики и лечения / А.А. Фирсов, А.Ю. Кусайкин, А.А. Никонов// Архивъ внутренней медицины, 2011.- №8(3) – С.34-39.

13. Лечение хронических болей и триггерных зон в ортопедии и неврологии методом ударно-волновой терапии аппаратом DORNIER ARIES / В.В.Чистов, Д.Д. Серов//

14. Опыт экстракорпоральной ударно-волновой терапии на аппарате «Dornier ar-2» в лечении хронических болей/ Л.М.Штех, И.В. Бадалян, Е.С. Бахтарова, И.И. Старкова.// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.- №3-2013,-С.46-47.

15. Spasticity and Electrophysiologic Changes after Extracorporeal Shock Wave Th erapy on Gastrocnemius/ Min Kyun Sohn, Kang Hee Cho, Young-Jae Kim, Seon Lyul Hwang// Ann Rehabil Med 2011; 35: 599-604.