Хроническая тазовая боль - Лечение в Москве

Лечение тазовой боли в нашей клинике

Мы в своей практике довольно часто сталкиваемся с пациентами, которые жалуются на множество разнообразных беспокоящих проявлений в тазовой области, и прежде всего боль, а также симптомы общего характера, косвенно связанных с хронической тазовой болью, и составляющих вместе единый симптомокомплекс. При этом, довольно длительное время наша клиника пытается помогать таким пациентам, за плечами которых, как правило, десятки пройденных врачей и стопки анализов, большой опыт разочаровывающе неэффективного лечения. Господствующий до настоящего времени взгляд на заболевание как на функциональный соматический синдром, и методы предлагаемые для консервативного лечения, к сожалению не показывают достаточную эффективность. Появляется все больше научных данных о глубоких морфологических, биохимических, метаболических изменениях в местах, сопряженных с болью и дисфункцией. В нашей практике мы стараемся не посылать пациента по «порочному кругу» и задействуем обширный арсенал практических мер для купирования синдрома.

Мы применяем как классические консервативные подходы в лечении хронической тазовой боли, так и используем новые методики лечения. В клинике собран внушительный арсенал методик восстановительного лечения и купирования острой и хронической боли: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, проводятся различные типы блокад, используется метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

В последнее время мы успешно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии. Несмотря на то, что синдром считается хроническим и труднокупируемым, грамотное применение мощного и правильно направленного фокусированного УВТ во многих случаях приводит к ремиссии, иногда к полной безвозвратной редукции симптомов.

Консервативное лечение тазовой боли

Мы применяем как классические консервативные подходы в лечении хронической тазовой боли, так и используем новые методики лечения. Консервативное лечение ориентировано на устранение отдельных симптомов имеющегося расстройства. 

Фармакологическое лечение включает: противовоспалительные препараты, антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, серотонина и норадреналина (СИОЗС и СИОЗНС), антиконвульсантов, миорелаксантов, миофасциальных блокад.

Широко используется нелекарственная терапия. Назначают лечебную физкультуру (миорелаксация тазового дна, постизометрическая релаксация), мануальную терапию (коррекция патологического моторного паттерна). В отдельных случаях используют ботулинотерапию. Также используется физиотерапевтическое лечение: фототерапия красного и инфракрасного спектра, магнитотерапия постоянным магнитным полем, УВЧ-терапия в сочетании с лазеротерапией и т.д.

За годы работы мы создали методику мануального воздействия при СХТБ, с использованием комбинации приемов лечебного массажа, где базой являются проверенные временем и практикой постулаты Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., а дополнением – приемы, взятые из различных других методов.

Нами используются блокады отдельных мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли. Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим и противоболевым действием.

В последнее время мы осторожно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

К сожалению, синдром хронической тазовой боли считается труднокупируемым, случаи полного излечения редки, проявления заболевания присутствуют на протяжении многих лет, то ослабляясь или исчезая, а потом вновь усиливаясь. При миофасциальной причине болей часто встречается явление «перетекания» боли и сопутствующих проявлений как внутри тазовой области так и по разным регионам тела – спине, шее, плечам. 

Лечение тазовой боли методом УВТ

В нашей клинике для тазовой боли во многих случаях успешно используется фокусированная ударно-волновая терапия, как часть комплексной терапии. Согласно научным публикациям последнего времени, и нашей практике работы, - метод УВТ зарекомендовал себя в лечении, давая достаточно хороший результат,  по сравнению с консервативными методами лечения. 

Пациент, посещающий нашу клинику в первый раз, проходит первичный прием ортопеда-травматолога или невролога. Назначается курс процедур УВТ, количество процедур индивидуально в каждом случае, интервал - от 2 до 7 дней. Интервал между процедурами индивидуален и может быть сокращен в случае отсутствия побочных эффектов и хорошей переносимости процедур. Длительность процедуры – до 90 мин. 

Как проходит процедура лечения тазовой боли

Исходя из нашей практики, в значительном проценте случаев синдрома встречаются варианты с миофасциальной болью, с образованием в стереотипических местах мышц триггерных точек – мест наибольшей боли, в которых небольшой участок периферического нерва находящегося в мышце, пережимается патологически сокращенным пучком миофибрилл внутри этой мышцы, при нажатии на которые боль «отражается» в другие места тела, давая иррадиацию так называемой отраженной или ложной боли. При этом до момента пока триггерная точка не будет деактивирована – отраженная боль будет сохраняться, формируя ряд вторичных или сателлитных триггерных точек в местах, удаленных от триггерной точки. При этом воздействуя на это место отраженной боли (а не триггерной точки), например, мануально – саму боль купировать не удается. В таких случаях классической врачебной ошибкой является отнесения случая к «психогенным» болям, назначение соответствующих препаратов, перенаправление к другому врачу. При этом источником боли могут служить триггерные точки находящиеся вне тазовой области, например, в паравертебральных мышцах поясничного отдела, давая отраженную боль в какой-то регион тазовой области.

Еще один часто встречающийся вариант, который также можно косвенно отнести к миофасциальным проявлениям – пережатие мышцами нервных стволов различных нервов проходящих в тазовой области, но часто во внемышечном пространстве. Место пережатия диагностировать по снимкам крайне сложно, часто приходится делать диагностические блокады мышц в местах наиболее вероятного пережатия. Или использовать УВТ с диагностической целью. Часто, помимо стойкой дисфункции близлежащих к месту пережатия органов, прибавляется чувство онемения, стягивания и жгучая нейропатическая боль, локализующаяся по нисходящему направлению от места пережатия нервного ствола. Все эти явления связывают с неспецифическим воспалением, и дальнейшим воспалительным повреждением тканей.

Чаще всего для проведения процедур нами используется аппарат Duolith SD-1, красный планарный аппликатор. Он дает шиловидный очень длинный фокусированный пучок ударных волн, который при определенной направленности доходит до глубоких мышц таза. Неспецифическое воспаление обычно распространяется на большой регион, который также должен быть затронут процедурой. Действие ударной волны при этом двояко. Под воздействием ударных волн происходит активация эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), запускается продукция эндогенного оксида азота, как в нормальных, так и в воспаленных тканях. Активация eNOS ведет к расслаблению кровеносных сосудов и уменьшению спастичности, боли, воспаления и отечности. Кроме того, важно разрыхляющее действие ударных волн: фронт повышенного давления оказывает более благоприятный эффект на ткань благодаря равномерности и безопасности площадного разрыхляющего воздействия, область отрицательного давления способна вызывать эффект кавитации, который при высокой мощности энергии приводит к образованию микрополостей в ткани. Это косвенно влияет на механические свойства мышцы, размягчает соединительную ткань фасции между пучками миофибрилл, и косвенно способствуя размягчению контрактуры измененной мышцы.

Врач должен найти место наибольшей боли и навести на него фокусное пятно аппликатора аппарата под разными углами, равномерно обработав область боли. От опыта и профессионализма врача зависит эффект от процедуры. При удачном попадании ударной волны в нужное место уже на первой процедуре может наступить облегчение болей на короткий период. Но чаще всего боль рецидивирует. Поэтому мы назначаем чаще всего достаточно долгий курс процедур, чтобы достаточно хорошо и комплексно воздействовать на мышцы, при этом проработав не только места пережатия или триггерные точки, но и прилежащие мышцы, чтобы привести к перестройке всего мышечного паттерна и добиться длительной ремиссии болевого синдрома. Таким образом, при использовании фокусированной волны эффект как правило мгновенный, и нарастающий с каждой процедурой.

При проведении процедур в нашей клинике мы иногда допускаем возникновение умеренных болевых ощущений при проведении процедуры, или даже «прострелов» во время процедуры, что должно восприниматься как благо, и признак попадания в «нужное» место при проведении процедуры.

Побочные явления при лечении тазовой боли методом УВТ

Процедура переносится хорошо, побочные явления иногда проявляются в виде усиления боли и небольшой отечности в месте проведения процедуры и сходят ко 2-му дню после процедуры. При воздействии на триггерные точки часто происходит перестройка болевого паттерна (боль перемещается в другое место), иногда может возникнуть временный перекос тела или отдельного сегмента, бывают различные вегетативные реакции, связанные с триггерными точками. По опыту нашей клиники можно сказать, что болевой синдром при удачном попадании фокусным пятном может на какое-то время практически уйти, но после первой или второй процедуры чаще всего быстро рецидивирует. Поэтому мы рекомендуем выполнение длительных курсов УВТ, от 10 процедур. 

Синдром хронической тазовой боли: общая информация

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) представляет собой постоянные или периодические болевые ощущения в области таза, которые сохраняются на протяжении полугода и дольше. Патология встречается у 9-24% населения, преимущественно среди женщин.

Этиология и патогенез заболевания доконца не выяснены, однако существует целый ряд событий-триггеров, которое становятся пусковым фактором начала синдрома.

СХТБ часто развивается на фоне:

• синдрома болезненного мочевого пузыря;
• образования спаек в брюшной полости или малом тазу;
• аденомиоза;
• простатического болевого синдрома;
• <патологий мышц таза;

• воспаления слизистой прямой кишки;

• артроза или дисплазии тазобедренного сустава;
• синдрома сдавления нерва;
• миофасциального тазового синдрома и пр.

В нашей практике чаще всего встречается миофасциальная причина болей и синдром сдавления нерва (компрессия нерва).

Синдром хронической тазовой боли – клиника и диагностика

Мышцы тазового дна поддерживают органы малого таза. Вся эта система (мышцы + органы) регулируется нейронами ствола и нижнего сегмента спинного мозга. В результате происходит распространение болевых ощущений. Тот факт, что поражение происходит в одном месте, а ощущается в другом, заметно затрудняет диагностику.

Механизм развития болезни довольно долгое время рассматривался в рамках теории функционального соматического синдрома, одним из проявлений которого и оказывается СХТБ. Патологический процесс запускается асептическим (неинфекционным) воспалением. Поток избыточных болевых импульсов вызывает перевозбуждение структур, отвечающих за регуляцию мышечного тонуса. А поскольку мышцы тазового дна не приспособлены к функционированию при постоянном напряжении, то в них происходят биохимические процессы, провоцирующие боль. Получается замкнутый, поддерживающий СХТБ, круг: боль-мышечный спазм-продление болевых ощущений-поддержание спазма и т.д. В результате сложно установить, что возникло первично — боль или спазм.

Рис. 2. Хронизация болевых ощущений

В настоящее время теория функционального соматического синдрома постепенно пересматривается. Наукой за последнее десятилетние открыты многие неизвестные до настоящего момента биохимические, генетические, метаболические процессы. Установлены тесные связи между воспалением и метаболизмом, «переключателями» генной экспрессии и факторами внешней среды – событиями-триггерами, новые особенности запуска и последующих изменений при включении воспалительного каскада, частое участие сложного явления нейровоспаления в поддержании боли. Возможно, в будущем будут использованы новые препараты, основанные на глубоком понимании биохимических преобразований в соединительной ткани – мышцах, связках, фасциях.

В настоящий момент многими врачами отмечается, что при устранении события триггера - болевые ощущения сохраняются. При продолжительном течении такое состояние провоцирует патологические изменения в организме: хроническую усталость, раздражительность, депрессию, снижение социальной активности. 

Часто началу заболевания способствуют:

• статическое или динамическое мышечное напряжение;
• патологии тазовых органов;
• стрессовое состояние;
• продолжительное нахождение на холоде;
• напряжение при дефекации;
• период перед менструацией.

На фоне СХТБ часто присутствует нарушение кровообращения тазовых органов, сдавление соответствующих нервов, снижение проходимости нижних мочевыводящих путей.

Общие симптомы включают:

• боли в паху и промежности, половых органах, ягодицах, копчике и крестце, поверхности бедра;
• иррадиацию болевых ощущений в мочевой пузырь, гениталии, прямую кишку;
• триггерные точки;
• проблемы с мочеиспусканием и дефекацией;
• эректильную дисфункцию, снижение полового влечения;
• напряжение мышц в области живота;
• психоэмоциональные отклонения;
• усиление болей при напряжении вследствие стрессового состояния и пр.

Характерные признаки синдрома:

• длительность свыше полугода;
• отсутствие патологических изменений органов таза;
• отсутствие патологий пояснично-крестцовой области позвоночника;
• возникновение на фоне стресса с формированием тревожно-депрессивного синдрома;
• иногда – устойчивость к стандартным методам лечения.

Диагностика синдрома включает определение интенсивности боли и возможной причины нарушения.

Болевые проявления оцениваются по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в ходе осмотра специалистом. Пациент заполняет специальный опросник и выбирает соответствие ощущений определенному баллу в диапазоне от 0 (отсутствие боли) до 10 (непереносимая боль).

Воспалительные изменения иногда обнаруживаются при проведении лабораторных исследований: анализов крови, мочи, на инфекции методом ПЦР.

Инструментальная диагностика включает:

• рентгенографию;
• УЗИ;
• МРТ;
• сцинтиграфию позвоночника.

Консервативное лечение синдрома хронической тазовой боли

Традиционная терапия основана на консервативных методах, направленных на устранение симптомов заболевания – боли и миофасциального синдрома.

Медикаментозное лечение включает:

• противовоспалительные нестероидные препараты;
• антидепрессанты группы СИОЗС;
• противоэпилептические препараты, обладающие способностью стабилизировать настроение;
• миорелаксанты;
• комбинацию кортикостероидных и антибактериальных препаратов;
• альфа-адреноблокаторы.

К методам нелекарственной терапии относятся ЛФК, мануальная терапия, физиотерапия (УВЧ, магнито-, фото-, баротерапия и пр.), миопунктура, радоновые ванны и др.

За годы работы мы создали методику мануального воздействия при СХТБ, с использованием комбинации приемов лечебного массажа, где базой являются проверенные временем и практикой постулаты Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., а дополнением – приемы, взятые из различных других методов.

Нами используются блокады отдельных мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли. Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим и противоболевым действием.

В последнее время мы осторожно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Ударно-волновая терапия при синдроме хронической тазовой боли

Применение ударно-волновой терапии – новый подход к решению проблемы хронической тазовой боли. В результате запускается ряд биомеханических процессов, обуславливающих терапевтический эффект – устранение боли, стянутости, жжения, дисфункциональных проявлений. Особенно заметно метод проявил себя при лечении миофасциального синдрома, лежащего часто в основе развития СХТБ.

В нашей клинике для тазовой боли во многих случаях успешно используется фокусированная ударно-волновая терапия. Согласно научным публикациям последнего времени, и нашей практике работы, - метод УВТ зарекомендовал себя в лечении, давая достаточно хороший результат, по сравнению со многими консервативными методами лечения.

Применение УВТ в лечении синдрома хронической тазовой боли: обзор научной литературы

Исследованием эффективности УВТ в отношении хронической тазовой боли, обусловленной миофасциальным синдромом, занимались многие зарубежные и отечественные ученые. В проведенных работах уменьшения болевых ощущений удавалось добиться в 87% - 96% случаев.

Наиболее масштабное исследование было реализовано российскими специалистами. Воздействие низкоамплитудными ударными волнами по 5000 импульсов на сеанс привело к полному прекращению болей у 75% пациентов. Обезболивающий эффект сохранялся в течение полугода. Схожее исследование других отечественных авторов продемонстрировало уменьшение боли на 64,5% с одновременным улучшением качества жизни на 45,8% через месяц после завершения курса.

ЭУВТ может применяться, как изолировано, так и в комбинации с иными методами лечения.

Несмотря на то, что синдром особенно распространен среди лиц женского пола, научных работ на предмет использования УВТ у пациенток описано не много. Основными способами лечения остаются назначение гормональных и нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих определенными побочными эффектами, оперативное вмешательство. Вот почему так актуальны дальнейшие исследования по применению безопасного и эффективного метода ЭУВТ при тазовой боли у женщин.

В отношении же лечения пациентов мужского пола с СХТБ проведено значительно больше исследований. Такие работы преимущественно посвящены применению ЭУВТ при хронической тазовой боли у мужчин с невоспалительным хроническим простатитом. Кокрейновской библиотеке представлен соответствующий литературный обзор, в котором ударно-волновая терапия рассматривается как доказательный метод для временного устранения болей.

Рис. 2. Применение УВТ при СХТБ

Иранские ученые проводили исследование на двух группах пациентов. Одна проходила курс УВТ (4 еженедельные процедуры, 3000 импульсов, частота 3 Гц, поток 0,25 мДж/ мм2 с постепенным наращиванием мощности на 0,5 мДж/ мм2), другая оставалась контрольной. В основной группе, в отличие от контрольной, улучшение отмечалось уже после второй процедуры, а после завершения курса устранение боли было достигнуто у 100% пациентов, также снизился уровень ПСА в крови, уменьшились расстройства мочеиспускания.

Китайскими исследователями УВТ проводилась в течение двух недель 20000 импульсов за 10 сеансов, что привело к более выраженному устранению болей и улучшению качества жизни, чем у контрольной группы. Эффект сохранялся и через 3 месяца у 71,1% пациентов.

Воздействие ударными волнами на область проекции предстательной железы и полового члена у пациентов с тазовой болью и нарушением эрекции осуществляли российские ученые. Помимо стандартных методик результаты оценивались путем измерения биоимпеданса (электрического сопротивления тканей) пениса. Отмечалось снижение боли в среднем до 2,8 баллов по ВАШ, а также у 29% больных произошла нормализация эректильной функции.

Группа австрийских специалистов проводила наблюдение за 39 пациентами с СХТБ, проходивших лечение ударными волнами. Изменения оценивались лабораторными (уровень ПСА) и инструментальными методами (УЗИ с системой, встроенной в аппарат УВТ, ТРУЗИ, МРТ). После проведения 6 процедур (2000 импульсов, 0,11 мДж/мм2, 3 Гц) уменьшение боли, снижение ПСА и пр. отмечалось у 78,5% пациентов, а улучшение кровоснабжения простаты – у 100%.

Изучение возможностей ЭУВТ при хроническом невоспалительном простатите осуществляли и российские ученые. Помимо оценки снижения интенсивности болевых проявлений, в своей работе они определяли и степень литолизации (в 73% воспаление предстательной железы сопровождается мочекаменной болезнью (МКБ)). Клинический эффект был замечен спустя месяц после завершения процедур, а через 3 месяца достигалось полное исчезновение болей у 86,7%, снижение литолизации у 60,9% и нарушений мочеиспускания у 65,2% пациентов. У больных с МКБ терапия комбинировалась с приемом канефрона.

Еще одна группа иранских специалистов изучала долгосрочный эффект УВТ при применении у больных с хроническим простатитом. На начальном этапе отмечалось выраженное исчезновение болей, уменьшение проблем с мочеиспусканием, улучшение качества жизни, а затем эффект постепенно снижался в течение полугода.

Выводы

Несмотря на то, что синдром считается хроническим и труднокупируемым, грамотное применение мощного и правильно направленного фокусированного УВТ во многих случаях приводит к ремиссии, иногда к полной безвозвратной редукции симптомов. Метод не имеет серьезных побочных эффектов, поэтому служит оптимальной альтернативой существующим консервативным стратегиям лечения.