Лечение Дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС (дисфункции височно-нижнечелюстного сустава) в нашей клинике

Одно из основных направлений, лечением которого мы занимались с момента основания клиники и по сей день – синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Пациенты, которые к нам приходят, жалуются на множество разнообразных беспокоящих проявлений в области височно-нижнечелюстного сустава, и прежде всего боль, во всем своем разнообразии – острая и тупая, перетекающая, жгучая, стреляющая и рассеянная, локализованная как в области ВНЧС, так и в других местах головы, шеи и тела. Второе значимое проявление - это дисфункция (то есть неспособность функциональной единицы включающей височно-нижнечелюстной сустав, и ассоциированных с ним мышц и связок - выполнять свою нормальную биологическую функцию). Третье проявление – это симптомы общего характера, косвенно связанные с хронической болью, и составляющие вместе единый симптомокомплекс: депрессия, шум в ушах, проблемы со сном, различные вторичные неврологические нарушения, часто центрального характера, психологические нарушения. При этом, наша клиника с начала основания пытается помогать таким пациентам, за плечами которых, как правило, десятки пройденных врачей и стопки анализов и снимков, большой опыт разочаровывающе неэффективного лечения. 

В нашей практике мы стараемся не посылать пациента по «порочному кругу» и задействуем обширный арсенал практических мер, направленных прежде всего на отдельные симптомы, наиболее ударяющие по качеству жизни – боли и дисфункциональным проявлениям. При этом мы не занимаемся напрямую лечением суставной патологии, которое обычно выполняется пациентом отдельно, при участии гнатолога, ортодонта или челюстно-лицевого хирурга. Но мы, безусловно, учитываем эту часть лечения и стараемся проводить согласованное лечение.

 По нашим данным, ДВНЧС сопряженный с локальным вариантом миофасциального болевого синдрома (МФС), встречается в подавляющем большинстве случаев и сопровождается выраженными болями и дисфункциональными проявлениями – сложностью открывания рта, нарушением правильного смыкания челюсти, что сказывается при приеме пищи, выполнении акта глотания, в разговоре и выполнении других функций. Состояние мышц, длительность заболевания, тяжесть миофасциальной патологии играют ключевую роль в наличии вышеописанных проявлений. На самый часто задаваемый вопрос «откуда или от чего началось заболевание?» - от проблем с суставом или с ассоциированными с ВНЧС мышцами или вообще с осанкой,  - мы можем дать ответ: по нашему мнению в большинстве случаев болевых проявлений и дисфункции, суставных патологий (включая явления анкилоза, артроза суставов, дислокацию, истончение, разрушение дисков, подвывих) – изначально «виноваты мышцы». Сами эти проявления являются вторичными по отношению к локальному варианту миофасциального синдрома. Но то, какое событие запускает патологические изменения мышц, что является этиологическими и патогенетическими причинами дебюта и прогрессирования заболевания – мы ответить затрудняемся. На данный момент у науки нет однозначного ответа на этот вопрос.

В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению острой и хронической боли и связанных с болью мышечно-тонических синдромов, различных дисфункциональных проявлений: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

За годы работы мы создали методику мануального воздействия при ДВНЧС, с использованием комбинации приемов лечебного массажа, где базой являются проверенные временем и практикой постулаты Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., а дополнением – приемы, взятые из различных методов: «миопрессуры», ишемической компрессии, работы поперек мышечных волокон, описанных в трудах Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., использования массажной палочки, щипковой техники, прессового воздействия со сдвигом, описанных в трудах Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл, элементов буккального и сплит-массажа. Такой разнообразный арсенал направлен на: работу со спазмом и отеком конкретных мышц и их групп, на растяжение и попытку привести длину расслабленных мышц к первоначальной. Данные проблемы практически всегда зависят от наличия в мышцах и межмышечном пространстве активных и сателлитных триггерных точек, хотя в некоторых случаях триггерных точек может не быть.

Нами используются блокады отдельных мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли. Также нами применяется фонофорез с гидрокортизоном, имеющий как обезболивающий так и противоотечный эффект. Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим действием.

В последнее время мы осторожно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Несмотря на то, что синдром считается хроническим и труднокупируемым, грамотное применение сочетания различных методов лечения часто приводит к временной ремиссии, облегчению боли, частичному восстановлению подвижности ВНЧС. При наличии подвывиха или постоянной нестабильности в части случаев удается их обратить вспять. При этом дегенеративно-дистрофические явления в суставе и окружающих тканях удается приостановить, но не обратить вспять.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: общая информация

Дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) называют скелетно-мышечные нарушения, проявляющиеся болью при движении рта, спазмом жевательных мышц, суставными щелчками и иными звуками, болью в висках.

В стоматологии патология занимает третье место после кариеса и болезней пародонта. Среди пациентов, обращающихся с жалобой на боли в области нижней челюсти, дисфункция сустава может наблюдаться почти в половине случаев. Проблема чаще встречается у лиц женского пола, что обусловлено гормональными, анатомическими и другими особенностями.

Причины дисфункции ВНЧС еще не изучены досконально, хотя согласно ряду статей, выявляется взаимосвязь с рядом факторов:

• высокой нагрузкой на мышцы при жевании, при открытии рта на приеме у стоматолога, при травмах, при случайном сильном и неестественном открытии рта;
• травмами, в том числе и спровоцированными бруксизмом (скрежетанием зубов во время сна);
• нарушением прикуса, недостатком зубов и т.п.;
• системными патологиями (дисплазия соединительной ткани, ревматоидный артрит);
• чрезмерным сжатием челюстей из-за мышечной гиперактивности;
• гормональными нарушениями;
• генетической предрасположенностью;
• возрастными изменениями сустава и пр.

Рис. 1. Анатомия ВНЧС

Многофакторность возникновения проблемы не позволяет достоверно установить механизм ее развития. В большинстве случаев болезнь начинается с дегенеративного изменения сустава на фоне основной патологии (миофасциального синдрома, аутоиммунного артрита, остеоартрита и др.) и болезненного сдвига фиброзно-хрящевого внутрисуставного диска. В результате запускаются биофизиологические процессы, которые еще больше усугубляют разрушение мышц и суставных поверхностей. Это приводит к прогрессированию вторичных осложнений: спазмов, мышечных и суставных болей, воспаления мышц и сухожилий, усилению проявлений миофасциального синдрома и др.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – клиника и диагностика

Первый симптом, который заставляет больного обратиться к врачу, - боль. Она локализуется в области пораженного сустава, проявляется при сжатии зубов и жевании, закрывании/открывании рта, зевании.

Также могут присутствовать:

• нарушение прикуса;
• смещение и ограниченность двигательных функций челюсти;
• треск, щелчки и иные шумы в суставе;
• мышечный спазм и сильное сжатие челюстей.

Иные симптомы определяются основной причиной нарушения. Так, при остеоартрите сустав деформирован, при движении слышен характерный хрустящий звук. На рентгенограмме выявляются костные разрастания (остеофиты), эрозированные и склерозированные участки, хрящевые кусочки внутри суставной полости, кистозные образования. Если разрушается мыщелок сустава, то формируется неправильный прикус, лицо становится асимметричным. При прогрессировании патологии сустав полностью утрачивает подвижность (анкилоз).

Рис. 2. Асимметрия между мыщелками нижней челюсти на панорамной рентгенограмме.

Возможны и иные проявления патологии:

• нарушение глотания;
• боли в области подъязычной кости;
• шум в ушах;
• головная боль, отдающая в шею, лицо и висок;
• проблемы со сном;
• психоэмоциональные проблемы;
• ухудшение качества жизни.

Постановку диагноза осуществляют на основании имеющихся жалоб и осмотра больного. Для уточнения причины болевого синдрома прибегают к визуализирующим методам:

• магнитно-резонансной и компьютерной томографии (МРТ, КТ) — для оценки изменений в костной ткани, расположения и структуры диска, а также чтобы определить, есть ли отек костного мозга, присутствует ли в полости сустава выпот;
• МРТ с контрастом — позволяет определить состояния мягких тканей.

Для выявления отека и фиброзных изменений жевательных мышц используется методика переноса намагниченности при контрастной МРТ.

Рис. 3. МРТ-изображение при дисфункции ВНЧС (стрелками отмечены области образования выпота в суставе)

Также для диагностики ДВНЧС применяют диффузную МРТ, МР-спектроскопию и УЗИ — наиболее доступный, недорогой и безопасный метод визуализации, эффективно выявляющий смещение диска сустава.

Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Уникальность тканей и структуры ВНЧС, ограниченная способность к заживлению затрудняет его регенерацию. Терапевтическая тактика определяется основной причиной патологии, тяжестью состояния пациент и включает процедуры:

• неинвазивные (без проникновения через кожу или слизистые оболочки);
• малоинвазивные;
• инвазивные.

В большинстве случаев после основного лечения проводится дополнительное, так как устойчивого выздоровления добиться очень сложно.

К неинвазивным методам относятся:

• окклюзионные накладки для коррекции прикуса (результативность невысока);
• прием опиоидных, снижающих тревожность, нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов и др. (эффективность не доказана);
• иглоукалывание;
• физиотерапия.

Рис. 4. Коррекция прикуса окклюзионной шиной

Минимально инвазивные методы включают введение в беспокоящие мышцы кортикостероидов, пункцию полости и артроскопию сустава.

При анкилозе, вывихе, новообразованиях и патологиях развития сустава единственный метод лечения – хирургическое вмешательство. Ортогнатическая операция представляет собой постановку челюстей в правильное положение путем фиксации титановыми пластинами и винтами. Для исправления прикуса дополнительно используются брекет-системы. В сложных случаях проводится полное эндопротезирование сустава тканями собственного организма или искусственными материалами.

Рис. 5. Ортогнатическая операция с дополнительной установкой брекет-системы

Хирургическое лечение дисфункции суставного диска путем удаления пораженных участков или изменения положения не дает долговременного эффекта. Чаще всего приходится полностью убирать его (проводить дискэктомию). Однако и эта процедура, несмотря на долгосрочную эффективность, не лишена недостатков – она не предотвращает развитие остеоартроза. При операции на мыщелках возможно разрушение суставной поверхности, формирование остеофитов.

Таким образом, дисфункция ВНЧС представляет серьезную проблему из-за невозможности прогнозирования ее развития и отсутствия гарантий излечения.

В нашей практике мы стараемся не посылать пациента по «порочному кругу» и задействуем обширный арсенал практических мер, направленных прежде всего на отдельные симптомы, наиболее ударяющие по качеству жизни – боли и дисфункциональные проявления. При этом мы не занимаемся напрямую лечением суставной патологии, которое обычно выполняется пациентом отдельно при участии гнатолога, ортодонта или челюстно-лицевого хирурга. Но мы, безусловно, учитываем эту часть лечения и стараемся проводить согласованное лечение.

В клинике собран внушительный арсенал методик и подходов к лечению острой и хронической боли и связанных с болью мышечно-тонических синдромов, различных дисфункциональных проявлений при СДВНЧС: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

В последнее время мы осторожно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Ударно-волновая терапия при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Сама процедура при лечении ДВНЧС выполняется комбинированно с использованием фокусированного и радиального аппликаторов. При проведении необходимо оказать максимальное воздействие на мышцы, отвечающие за акт открывания и закрывания рта, мышцы шеи, паравертебральные мышцы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Радиальная ударная волна чаще всего применяется в начале процедуры. Радиальная волна применяется для предварительной проработки тканей вокруг сустава. Проработке подлежит прилегающие регионы, так как патологический процесс часто затрагивает смежные ткани. Радиальный аппликатор оказывает воздействие на ткани, расположенные на небольшой глубине и приводит к множеству полезных долгосрочных «тканевых» эффектов (уменьшение воспаления, прорастание капилляров, приток стволовых клеток и т.д.). Данные эффекты проявляются не сразу, а по прошествии достаточно большого срока – от 3-х недель, и развиваются на протяжении нескольких месяцев, приводя к глубокой регенерации ткани.

Основное действие ударной волны направлено на работы с пораженными мышцами, особенно при наличии миофасциального компонента, триггерных точек. В процесс вовлекается суставная капсула, связки и мышцы, например жевательные, латеральная и медиальная крыловидные. Врач, выполняющий процедуру должен понимать множество нюансов, отчего зависит эффективность лечения. 

Чаще всего для проведения процедур нами используется аппарат Piezowave от фирмы Richard Wolf. Он дает небольшое фокусное пятно ударных волн, которое при определенной направленности доходит до глубоких мышц, при этом волна имеет хорошие характеристики фронта отрицательного давления, и процедура практически не приносит обострения после ее завершения. 

Неспецифическое воспаление обычно распространяется на большой регион, который также должен быть затронут процедурой. Действие ударной волны при этом двояко. Под воздействием ударных волн происходит активация эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), запускается продукция эндогенного оксида азота, как в нормальных, так и в воспаленных тканях. Активация eNOS ведет к расслаблению кровеносных сосудов и уменьшению спастичности, боли, воспаления и отечности. Кроме того, важно разрыхляющее действие ударных волн: фронт повышенного давления оказывает более благоприятный эффект на ткань благодаря равномерности и безопасности площадного разрыхляющего воздействия, область отрицательного давления способна вызывать эффект кавитации, который при высокой мощности энергии приводит к образованию микрополостей в ткани. Это косвенно влияет на механические свойства мышцы, размягчает соединительную ткань фасции между пучками миофибрилл, и косвенно способствуя размягчению контрактуры измененной мышцы.

При лечении боли, врач должен найти место наибольшей боли и навести на него фокусное пятно аппликатора аппарата под разными углами, равномерно обработав область боли. От опыта и профессионализма врача зависит эффект от процедуры. При удачном попадании ударной волны в нужное место уже на первой процедуре может наступить облегчение болей на короткий период. Но чаще всего боль и ограниченность движений рецидивирует. Поэтому мы назначаем чаще всего достаточно долгий курс процедур, чтобы достаточно хорошо и комплексно воздействовать на мышцы, при этом проработав не только места пережатия нервных стволов или триггерные точки, но и прилежащие мышцы, чтобы привести к перестройке всего мышечного паттерна и добиться длительной ремиссии болевого синдрома. Таким образом, у фокусированной волны эффект как правило, мгновенный, и нарастающий с каждой процедурой, а у радиальной волны эффект отложенный, ощутимый начиная с 3-й недели и далее.

УВТ при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: обзор научной литературы

Китайские ученые исследовали 80 человек с дисфункцией ВНЧС и миофасциальной болью, произвольно разделив их на две равные группы в зависимости от метода терапии:

• ультракороткими волнами (ТУКВ) – 28 дней, 5 сеансов в неделю, один раз в сутки (длина волны – 6 м, мощность излучения – 45 Вт, длительность – 15 минут, локализация – 2-3 см от нижнечелюстного сустава);
• ударными волнами – 28 дней, раз в неделю (частота – 8 Гц, за сеанс - 1000-1500 импульсов).

Оценку интенсивности болевых ощущений осуществляли до начала лечения и спустя 4 недели после окончания посредством визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Степень безболезненного максимального открытия рта (МОР) измеряли аналоговым штангенциркулем. Индекс ВНЧС рассчитывали по показателям:

• подвижности нижней челюсти;
• силы суставного сжатия;
• суставного шума;
• индекса инвалидизации.

Улучшение в сравнении с данными до начала процедуры в группе УВТ было достигнуто по всем параметрам (ВАШ, МОР и пр.), тогда как в группе ТУКВ – только по ВАШ. При этом в отношении последнего показателя УВТ продемонстрировала заметно лучшие результаты, чем ТУКВ.

Таким образом, результаты исследования убедительно продемонстрировали большую эффективность УВТ в отношении снижения боли и улучшения функциональных показателей у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Выводы

Понятие дисфункции ВНЧС включает ряд проблем, как самого сустава, так и связанных с ним структур и жевательных мышц. Общее для всех вариантов патологии — присутствие характерной симптоматики: болей, ограничения подвижности, суставных звуков.

Нарушение отрицательно сказывается на качестве жизни больного, его психофизическом здоровье, трудовой и социальной активности. При этом наличие множества множество взаимоусугубляющих друг друга симптомов заболевания затрудняет нахождение единственного эффективного способа лечения. 

Мы в нашей практике используем комплексный подход для лечения отдельных наиболее беспокоящих симптомов - острой и хронической боли и связанных с болью мышечно-тонических нарушений, различных дисфункциональных проявлений. На практике мы применяем различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, различные типы блокад и метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

За годы работы мы создали методику мануального воздействия при ДВНЧС, с использованием комбинации приемов лечебного массажа, где базой являются проверенные временем и практикой постулаты Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., а дополнением – приемы, взятые из различных мануальных методов. 

Нами используются блокады отдельных мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли. Также нами применяется фонофорез с гидрокортизоном, имеющий как обезболивающий так и противоотечный эффект. Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим действием.

В последнее время мы осторожно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

Несмотря на то, что синдром считается хроническим и труднокупируемым, грамотное применение сочетания различных методов лечения часто приводит к временной ремиссии, облегчению боли, частичному восстановлению подвижности ВНЧС.