Трофические поражения - Лечение в Москве

Лечение трофических поражений в нашей клинике

Наша клиника достаточно продолжительное время успешно занимается лечением различных трофических нарушений, применяя как часть комплексной терапии – ударные волны, как фокусированные так и радиальные. Нарушения трофики или, в буквальном переводе, питания тканей приводят к формированию язвенных поражений кожи и подлежащих тканей. Это могут быть трофические язвы, пролежни, ожоги, варикозные и диабетические язвы, васкулопатии, посттравматические и постоперционные изменения тканей, инфекционные трофические поражения. Изменения капилляров, вен или артерий могут характеризоваться сужением или закупоркой сосудов, сдавлением их окружающими тканями. В результате участок кожи и подлежащих тканей хуже снабжается кровью и не получает необходимого количества питательных веществ.

Наиболее часто встречающиеся варианты заболеваний при которых встречаются трофические поражения тканей:

• Синдром диабетической стопы - комплекс патологических изменений, чаще развивающихся на фоне сахарного диабета, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации.

• Трофическая язва — это хроническое, незаживающее длительное время некротическое поражение дермы. Трофические язвы формируются преимущественно на голенях и стопах. 

• Пролежни - некроз мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики. Пролежни могут появиться на любом участке кожи и слизистых, подвергающихся трению, давлению — на крестце, затылке, ягодицах, пятках, лопатках, коленях, локтях и даже лице.

• Ожоги представляют собой повреждение тканей организма, вызванное действием высокой или низкой температуры, действием некоторых химических веществ. Различают 4 степени ожога по тяжести поражения. 

• Артериальная недостаточность — нарушение притока крови к тканям связанное с заболеванием артериальной сосудистой системы., приводящее к возникновению трофических язв.

• Венозная недостаточность характеризуется нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).

• Васкулиты – патология протекающая с преимущественным поражением мелких сосудов (капилляров, артериол, венул) тканей тела, часто приводящие к серьезным трофическим нарушениям.

• Постоперционные и инфекционные трофические поражения – в отличие от прочих трофических нарушений, развиваются на фоне внешнего влияния на организм – инфекций, последствий операций и травм, любой локализации, характеризующиеся развитием язв и некротических процессов.

Общие симптомы трофических поражений: очаг гиперпигментации, уплотнение и побледнение кожи, зуд, отек, сукровичные и серозные выделения из раны, боль, повышение местной температуры кожи.

Применение метода УВТ для данной категории заболеваний является на наш взгляд, наверное, одним из самых эффективных в ряду новых методов лечения, приводя даже в безнадежных случаях к постепенной регенерации ткани и устранению трофических нарушений. В нашей практике удавалось спасать больным стопы от ампутации при синдроме диабетической стопы. Применение метода УВТ для лечения всего разнообразия трофических нарушений возможно, и имеет смысл применяться, только на фоне базового лечения основных причин заболеваний и контроля патологических проявлений, приводящих к трофическим нарушениям. Например, для диабетической стопы важен контроль уровня сахара на низком уровне. 

В нашей клинике для лечения трофических поражений успешно используется комбинация фокусированной и радиальной ударно-волновой терапии. Согласно многочисленным научным публикациям последнего времени, и нашей практике работы с пяточной шпорой, - метод УВТ отлично зарекомендовал себя в лечении, давая очень хороший результат, часто являясь последней надеждой на спасение конечности или от проведения операции.

Пациент, посещающий нашу клинику в первый раз, проходит первичный прием ортопеда-травматолога. Так как наша клиника занимается восстановительным лечением и не имеет профильных специалистов по каждой из трофических патологий, например эндокринолога – для лечения диабетической стопы, то мы советуем пациентам продолжать наблюдение и лечение у своих профильных специалистов. При этом, мы занимаемся именно симптоматическим лечением трофических поражений методом УВТ, не назначая комплексное лечение, которое должен назначать и контролировать профильный специалист. При этом наши врачи, как правило, советуются с профильными специалистами при возможности организации такого контакта, для согласования всего комплекса лечебных мероприятий.

Назначается курс процедур УВТ, обычно от 10 процедур с интервалом от 4 до 14 дней. Интервал между процедурами индивидуален и может быть сокращен. Длительность процедуры – до 90 мин.

Примненение метода УВТ для лечения трофических повреждений в нашей клинике

Сама процедура выполняется комбинированно с использованием планарного и радиального аппликаторов. Производится воздействие ударной волны, непосредственно на области трофического поражения и прилежащий к ней регион, как правило, также косвенно затронутый патологией. Область трофического поражения обрабатывается и подготавливается к проведению УВТ, наличие открытой язвы не является препятствием для процедуры, используется специальная контактная пленка, через которую выполняется процедура, специальный контактный гель, предотвращающий инфицирование. 

Радиальная ударная волна чаще всего применяется в начале процедуры, используется аппарат Swiss Dolorclast, красная рукоятка. Радиальный аппликатор оказывает воздействие на нарушенный участок ткани, расположенный на небольшой глубине и приводит к множеству полезных долгосрочных «тканевых» эффектов, а также происходит обезболивание и своеобразная подготовка ткани к дальнейшей работе мощным планарным аппликатором. После радиальной волны используется планарная волна, чаще всего это желтая насадка аппарата MTS Dermagold 180. Волны, ею генерируемые проникают глубоко в ткани, стимулируя множество полезных биологических процессов, способствующих сильному ускорению заживления трофической язвы.

Ударные волны при этом обеспечивают выработку сигнальных белков – васкулярных эндотелиальных факторов роста (VEGF) и факторов роста фибробластов (FGF), обеспечивающих усиленный ангиогенез.

Ударная волна стимулирует выработку ангиогенных факторов — (IL-8), FGF и VEGF. Это вызывает заживление тканей и т.н. «терапевтический ангиогенез» или «неоангиогенез», представляющий собой контролируемую стимуляцию образования новых кровеносных сосудов и их ветвей. Ударная волна способствует выделению эндотелиального NO, который, в свою очередь, отвечает за расслабление гладких мышц сосудов и их вазодилатацию (расширение), предотвращает агрегацию (объединение) тромбоцитов и адгезию (прилипание) нейтрофилов к эндотелию. Благодаря этому существенно улучшается питание тканей и отток лимфы, что очень важно при лечении сосудистых недостаточностей, при трофических проблемах, ожогах, диабетической стопе, ишемиях, некоторых ревматических заболеваний и в травматологии.

Ударная волна обеспечивает регенераторный эффект: образование мезенхимальных клеток и их дифференцировку для образования новой здоровой ткани. Кроме того, происходит прямая активация фибробластов и их последующее превращение в клетки здоровой ткани. Энергия ударных волн запускает образование новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и образование новых веточек периферичекских нервов, способствует их ускоренному росту. В результате усиливается кровообращение, возвращается нормальная чувствительность, а воспаления и отечность снижаются за счет ускоренного вывода продуктов распада и экссудата.

Кроме того, проявляется и анальгезирующий эффект: гиперстимуляция сенсорных нервных волокон, усиление выработки ингибиторов болевых медиаторов и стимуляция секреции эндорфинов, которые способствуют сокращению болевой чувствительности.

Процедура переносится в целом хорошо, болевые ощущения присутствуют, но к середине процедуры сильно уменьшаются, так как начинает действовать обезболивающий эффект волны. Иногда бывают слабо выраженные побочные явления в виде небольшой отечности в месте проведения процедуры и сходят ко 2-му дню после процедуры. Регенерация ткани, как следствие эффектов применения радиальной и рассеянной планарной волны, обеспечивает более длительный отложенный положительный эффект. В целом количество процедур зависит от случая и дальнейшей потребности, чаще всего от 10 и более. Первые результаты видны уже ко второй неделе, эффект постепенно нарастает по мере выполнения новых процедур.

Применение УВТ для лечения посттравматических нарушений

На рисунках – динамика закрытия язвы за счет активизации регенеративных и репаративных процессов в зоне язвенного дефекта к 6-й неделе. Процедура проводилась аппаратом УВТ - Dermagold 180 (MTS).

Применение УВТ для сращения сложных переломов

На рисунках – динамика сращения открытого перелома голени к 12-й неделе. Процедура проводилась аппаратом УВТ - Dermagold 180 (MTS).

Открытый перелом голени                                                          3 месяца после травмы

Применение УВТ для лечения некроза кожного лоскута

На рисунках – динамика лечения некроза участка кожи тыла правой кисти 38-ми летнего мужчины. Процедура проводилась аппаратом УВТ - Dermagold 180 (MTS). Курс лечения аппаратом Dermagold составил 6 недель.

(7 процедур).

Применение УВТ для лечения пролежней

На рисунках – динамика лечения пролежня ягодичной области 80-ти летней женщины. Процедура проводилась аппаратом УВТ - Dermagold 180 (MTS). Курс лечения аппаратом Dermagold составил 6 недель, 2 процедуры в неделю.

Применение УВТ для лечения инфекционных трофических поражений

На рисунках – динамика лечения инфекционного трофического поражения. Процедура проводилась аппаратом УВТ - Dermagold 180 (MTS). Курс лечения аппаратом Dermagold составил 6 недель, 2 процедуры в неделю.

Применение УВТ для лечения синдрома диабетической стопы

На рисунках – динамика лечения синдрома диабетической стопы у женщины, 73 года. Процедура проводилась аппаратом УВТ - Dermagold 180 (MTS). Курс лечения аппаратом Dermagold составил 6 недель, 2 процедуры в неделю.

Применение УВТ для лечения ожогов

На рисунках – динамика лечения ожогов II – III A степени 10 % поверхности тела: лицо, шея и левая рука. Процедура проводилась аппаратом УВТ - Dermagold 180 (MTS). Курс лечения аппаратом Dermagold составил 4 недели, 1 процедура в неделю.

Трофические поражения: актуальность проблемы

Нарушения трофики или, в буквальном переводе, питания тканей приводят к формированию язвенных поражений кожи и подлежащих тканей. Это могут быть трофические язвы, пролежни, ожоги, варикозные и диабетические язвы. Изменения капилляров, вен или артерий могут характеризоваться сужением или закупоркой сосудов, сдавлением их окружающими тканями. В результате участок кожи и подлежащих тканей хуже снабжается кровью и не получает необходимого количества питательных веществ.

Трофические язвы – термин собирательный, включающий несколько диагнозов, от варикозной болезни до сахарного диабета. Это состояние весьма распространенное, со склонностью к рецидивированию и резистентностью к терапии, что приводит к значимому снижению качества жизни пациентов [13]. Трофическими поражениями нижних конечностей страдает около 1% населения земного шара, из 100000 человек около пятисот имеют эту проблему [10]. Из них в 10% случаев к дефекту приводит артериальная недостаточность, в 5% — травмы, инфекции, васкулиты и опухоли, а в 85% — хроническая венозная недостаточность или посттромбофлебитический синдром [3, 6, 13]. В странах с высоким индексом урбанизации такие пациенты становятся инвалидами чаще, чем больные туберкулезом, ревматизмом и пострадавшие в ДТП [10].

Диабетические гнойно-некротические язвы встречаются у 15% пациентов с сахарным диабетом, причем 8 из 10 ампутаций при этом диагнозе выполняются по поводу трофических поражений кожи и подлежащих тканей, формирующихся в результате микроангиопатий [4].

Васкулопатии – это хронические заболевания сосудов неизвестного происхождения. Например, ливедоидная васкулопатия приводит к поражениям кожи, включающим язвы нижних конечностей. Мелкие сосуды гиалинизируются и «забиваются» тромбами, что и приводит к нарушениям кровоснабжения. Заболевание это встречается относительно редко, в основном среди молодых женщин [8].

Рис. 1. Трофическая язва

На рис. 2 представлена структура трофических поражений нижних конечностей в зависимости от этиологического фактора.

Рис. 2. Структура трофических язв в зависимости от причины [19].

Несколько особняком стоят пролежни — дефекты кожи и подлежащих тканей, формирующиеся в результате давления, трения или сдвига тела рывком.

К факторам, способствующим развитию такого состояния, относят:

• длительное нахождение в постели, 
• постоянные дренажи и катетеры,
• белковый и водный дефицит,
• истощение или излишний вес,
• длительное давление на кожу инородным телом [1].

По сути, пролежни также являются трофическим поражением, только сосуды сдавливаются весом собственного тела или инородного предмета.

Трофические поражения: этиология и патогенез

Этиология трофических поражений, как и патогенез развития этого состояния, весьма многообразны. Ишемия тканей (недостаточное снабжение их кислородом и питательными веществами) формируются за счет микротромбозов и склеивания форменных элементов крови, изменения структуры белка и появления «фибриновых манжет» капилляров. В результате повреждаются все слои кожи, развивается некроз – участок мертвой ткани на живом организме. Происходят и клеточные изменения, в частности, активизация лейкоцитов с выбросом лизосомальных ферментов. Кровь становится слишком вязкой, активизируется цитокиновое повреждение за счет перекисного окисления [13]. Нарушается барьерная функция кожного покрова, начинаются воспаление и некроз. Особенно опасно вторичное инфицирование раны, чреватое развитием сепсиса.

Чаще трофические язвы обнаруживаются у женщин от 30 до 79 лет. С возрастом риск увеличивается. В половине случаев кожные дефекты заживают в течение 4 месяцев, прочие беспокоят пациентов годами [3, 13].

Факторы, предрасполагающие к появлению трофических язв и пролежней:

• возраст старше 50 лет;
• избыточная масса тела;
• малоподвижный образ жизни или обездвиженность;
• нерациональное питание с белковым и водным дефицитом;
• бессистемное использование гормональных контрацептивов без медицинского контроля;
• перенесенный ранее тромбоз глубоких вен;
• тяжелые травмы нижних конечностей [13];
• истощение;
• апатия или беспокойство обездвиженного пациента;
• истончение кожи, пастозность или сухость;
• обезвоживание;
• недержание испражнений;
• анемия;
• сердечная недостаточность;
• нарушения сознания;
• нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции;
• нарушения сна;
• травмы костей и позвоночника;
• некачественный уход за лежачим пациентом;
• ятрогении;
• гиповитаминоз, авитаминоз витамина С;
• применение НПВС, цитостатиков, гормонов [1].

Рис. 3. Пролежни

По происхождению трофические язвы бывают:

1. Венозные (при варикозной болезни вен, тромбозах вен и хронической венозной недостаточности).
2. Артериальные (хроническая артериальная недостаточность при облитерирующих эндартериитах).
3. Диабетические (при микроангиопатиях нижних конечностей).
4. Гипертонические (при формировании артерио-венозных шунтов).
5. При заболеваниях крови, коллагенозах, васкулитах и васкулопатиях, системной красной волчанке и прочих ревматологических заболеваниях.
6. Рубцово-трофические (как последствия ожогов, обморожений и травм).
7. Нейротрофические (при поражениях периферических нервов).
8. При пролежнях (у тяжелобольных обездвиженных пациентов).
9. Фагедонические (при гангрене).
10. Застойные (формируются при недостаточности кровообращения и отека).
11. Пиогенные (при гнойных заболеваниях).
12. Инфекционные (при сифилисе, туберкулезе, лепре, лейшманиозе и прочих инфекциях).
13. Малегнизированные (при опухолях).
14. Токсические (синдром Лайелла, злокачественный нейролептический синдром, токсикодермии).
15. Лучевые (при радиационных поражениях) [13, 14].

Трофические язвы формируются преимущественно на голенях и стопах. Пролежни же могут появиться на любом участке кожи и слизистых, подвергающихся трению, давлению — на крестце, затылке, ягодицах, пятках, лопатках, коленях, локтях и даже лице.

Общие симптомы трофических поражений:

• очаг гиперпигментации;
• уплотнение и побледнение кожи (присоединяются позднее);
• зуд;
• отек;
• сукровичные и серозные выделения из раны;
• боль;

• повышение местной температуры кожи [1,7,13,14].

Клиническое течение трофических язв и пролежней характеризуется стадийностью.

Стадии течения трофической язвы по глубине поражения:

• Первая. Язвы представляют собой поверхностную эрозию.
• Вторая. Язвенное поражение кожи и подкожной клетчатки.
• Третья стадия. Глубокие дефекты. Повреждены кожа, подкожная клетчатка, мышцы и фасции. В крайне тяжелых случаях затронуты сухожилия, суставная сумка и даже кость.

Также язвы различаются по размерам, от малой (до 5 см2) до гигантской (более 50 см2) [14]

Рис. 4. Стадии течения трофической язвы

Стадии течения пролежневого процесса:

1. Наблюдается покраснение или побледнение кожного фрагмента с четкими границами.
2. Окраска зоны поражения приобретает синюшно-багровый оттенок с четкими границами, формируются потертости или пузыри.
3. Появляется зона омертвения кожи, подкожной клетчатки и мышц — мокнущая рана.
4. Образуется зияющая гнойно-некротическая рана, в которой видны кости и сухожилия [1].

Трофические поражения: диагностика 

Диагностика трофических поражений основывается, прежде всего, на анамнестических данных и клиническом осмотре. Интенсивность болевого синдрома определяется по визуально-аналоговой шкале боли.

Клиническая оценка диабетической язвы выполняется подиатром или хирургом на основании шкалы PEDIS (The Consensus of diabetic foot Supplement, Amsterdam, 2003) [5, 14].

Оценка пролежней проводится по одной из шкал (Ватерлоу, Меддлей, Нортон, Брейтон) [1].

Лабораторные методы включают клинический анализ крови, цитокиновый профиль, ревматологические пробы, титрование антител (ANCA), гистологическое, цитологическое и бактериальное исследование раневого отделяемого [14].

Рис. 5. Допплерография сосудов нижних конечностей

Используются инструментальные методы диагностики:

• УЗИ сосудов нижних конечностей (допплерография или ангиосканирование);
• УЗИ тканей;
• ультрасонография сосудов;
• МРТ нижних конечностей в сосудистом режиме;
• электромиография;
• рентгеновские исследования (реолимфовазография, ангиография, денсиметрия, флебография с контрастом или радиоизотопами;
• распределение плантарного давления и прочее [5, 14].

Лечение хронических трофических язв проводится с использованием переменной пневматической компрессии [4]. П.Г. и А.П. Швальб применяют компрессионный трикотаж, тонизирующие вены препараты и антибактериальные водорастворимые мази [4], назначается аутоплазма [11].

При диабетических язвах назначают Трипсин, антибиотики внутривенно или внутриартериально, лимфотропную терапию. Из физиотерапевтического лечения используется низкоинтенсивная лазеротерапия и УВЧ, перевязки с хлоргексидином или гипертоническим раствором, а для очищения раны – с Левомеколем [6]. Также применяют ультразвуковую кавитацию раны. В тяжелых случаях назначают операцию [10].

Лечение и профилактика образования пролежней определяются ГОСТР 56819-2015 и включают специализированный сестринский уход, применение наружных средств для защиты и регенерации тканевого дефекта, правильное позиционирование пациента. Эффективны физиотерапевтические методы — низкоинтенсивная лазерная терапия и магнитотерапия, озонирование крови, пресс-терапия [1, 14].

При трофических поражениях назначают:

• препараты-дезагреганты;
• средства, улучшающие реологические свойства крови, от Аспирина до Тиклопродина;
• простогландины;
• гепарины;
• спазмолитики;
• ангиопротекторы;
• антибиотики;
• противомикозные средства.

Трофические язвы сосудистого происхождения требуют подбора компрессионного трикотажа, ортопедических стелек или обуви [14].

К физиотерапевтическим методам лечения относятся гипербарическая оксигенация, озонотерапия, УЗ-кавитация, лазеротерапия, магнитотерапия [14].

При отсутствии клинической результативности консервативной терапии применяются различные методы хирургического лечения трофических дефектов или биологическая санация язвы личинками мух определенного вида. Тем не менее, не смотря на большой объем проводимой терапии, хронические трофические язвы разной этиологии склонны к рецидивированию и длительному процессу заживления.

Лечение трофических поражений: применение ударно-волновой терапии

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) — метод физиотерапевтического воздействия акустическими ударными волнами средней и низкой плотности на патологически измененный участок органов и тканей [9].

В основе применения ЭУВТ при трофических поражениях лежит явление кавитации, провоцирующее синтез сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), вызывающего неоангиогенез. Образование мощной сети коллатерального кровообращения, восстановление и ускорение тока крови вызывают отчетливый трофический эффект. Помимо того, ЭУВТ обладает антибактериальным и обезболивающим свойствами, патогенетически благоприятными для лечения трофических ран [12].

Наиболее «востребованным» результатом ударно-волновой терапии считается купирование болевого синдрома. Пролежни, ожоги, трофические язвы сопровождаются болью, что обосновывает применение ударных волн при этих заболеваниях [24].

УВТ как метод лечения трофических поражений: обзор научной литературы

Для выполнения процедуры ЭУВТ используются специальные насадки-аппликаторы, перераспределяющие по площади энергию нефокусированных ударных волн, например, аппликатор «Dermagold». На 8-ом Международном Конгрессе по ударно-волновой терапии в Вене были представлены результаты применения ЭУВТ при ожогах и венозных трофических язвах у 104 пациентов, из которых 24,0% составили лица с венозными хроническими язвами, 14,4% — с артериальными язвами и 19,2% — с пролежнями и ожогами ран [12].

В 81% случаев регистрировалось заживление кожного дефекта, а у 12% больных добились динамического улучшения. Наилучшие результаты (98%-100% заживления) достигнуты при посттравматических, ожоговых и послеоперационных повреждениях и пролежнях. Меньше всего излечений отмечалось при венозных трофических язвах (39%) [12].

В журнале JOURNAL OF DENTAL RESEARCH опубликовано исследование регенерирующего эффекта ударно-волновой терапии в эксперименте на крысах. Результаты продемонстрировали эффективную регенерацию альвеолярной кости [20].

Экстракорпоральные ударные волны усиливают нормальную пролиферацию фибробластов и активируют коллагенез, что также способствует ликвидации воспаления. Они стимулируют активацию экспрессии генов факторов роста или цитокинов, приводя к разрешению воспалительного процесса, то есть пролиферации [18, 21].

Обзор научной литературы: применение УВТ при трофических язвах сосудистого генеза

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия позволяет стимулировать сосудистый фактор роста, стимулирующий ангиогенез. 32 пациента с хроническими язвами помимо традиционной консервативной терапии получали по 6 процедур ЭУВТ. Во всех случаях отмечалось заживление после окончания курса лечения [22].

Воздействие низкоинтенсивным ударными волнами на ишемизированные конечности при облитерирующих артериальных эндотериитах позволяет стимулировать микроциркуляцию. Shuhei Tara с соавторами исследовали возможность применения терапевтического ангиогенеза при заболеваниях периферических артерий. В исследовании приняли участие 10 пациентов с ограниченной артериальной ишемией голени под контролем УЗИ и перфузионного индекса. Ухудшений, побочных эффектов, в том числе зуда, боли, жжения и гематом, не было ни у одного больного [27].

Рис. 6. Трофические венозные язвы

В синдром диабетической стопы включен комплекс поражений периферических нервов, артериального и микроциркуляторного русла с развитием язвенно-некротического дефекта и гангрены стопы.

Васюк, Ю. А., Иванова С.В. с соавторами запатентовали «способ лечения синдрома диабетической стопы до образования язвенного дефекта с использованием экстракорпоральной ударно-волновой терапии» (RU 2632683 C1). Терапевтический ангиогенез позволяет васкуляризировать ткани с хронической ишемией при помощи стимуляции VEGF и ангиопоэтинов. Этот эффект обеспечивается ЭУВТ и применяется на самых ранних этапах формирования диабетической стопы, еще до образования язвы, что выгодно отличает метод от более инвазивных аналогов [23]. ЭУВТ применяется и на поздних стадиях заболевания, приводя к заживлению язв. Очевидно, что низкоинтенсивная ударно-волновая терапия обеспечивает как профилактику, так и регенерацию диабетических язв [23].

Чинг-Жен Ванг с соавторами провели исследование, в котором изучили эффективность применения ударно-волновой терапии при хронических поражениях кожи, характерных для больных сахарным диабетом, в сравнении с гипербарической кислородотерапией (ГБО). В нем приняли участие 70 пациентов. Курс ЭУВТ составил 6 процедур каждые 2 недели, плотность потока 0,11 мДж/cм2, 300 импульсов на см2. Трофические язвы полностью зажили в 31% случаев. Это на 9% больше, чем при гипербарической оксигенации (ГБО). Значительные улучшения достигнуты более чем в половине случаев (58%), тогда как при получении процедур ГБО такого же результата добились ровно половина респондентов. В контрольной группе не было динамики у 28%, что меньше, чем при ЭУВТ, на 17% [17].

Достигнуто более значимое улучшение кровоснабжения, активный ангиогенез и менее выраженный распад патологических клеток, что позволяет рассматривать ЭУВТ как метод выбора в лечении трофических нарушений, осложняющих течение сахарного диабета [17]. 

Рис. 7. Стадии формирования диабетической язвы

Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при хронических пролежнях, проведенного Anna M. Larking с соавторами, свидетельствуют о целесообразности применения этого метода. Курс лечения составил 2,6 месяца. В течение этого времени было сделано 4 процедуры еженедельно (ЭУВТ или плацебо), затем следовал перерыв и повторно 4 недели применения перекрестно терапии. Независимо от того, выполнялась ли в первый месяц ударно-волновая терапия, в последние 4 недели ее применения обнаружено ускорение темпов заживления пролежня в 100% случаев [28]. Davis, Stojadinovic с соавторами также указывают на эффективность метода в лечении пролежней. Ими же было изучено применение ЭУВТ в камбустиологии [25].

Ожоги можно рассматривать как особый вариант трофического кожного дефекта, сформировавшегося в результате воздействия высоких температур. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия подавляет ранний провоспалительный иммунный ответ на термическое повреждение кожи. Успешное заживление ран зависит от гемостаза, воспаления, синтеза матрикса, пролиферации, сокращения раны и ремоделирования тканей. Неспособность последовательно пройти указанные фазы заживления приводит к хронизации раневого процесса. В лабораторном эксперименте ЭУВТ ожоговых ран через 1 час после ранения значительно снижает инфильтрацию полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов в рану. Авторы рассматривают метод нефокусированной ударно-волновой терапии как составляющую консервативного лечения хронических труднозаживающих ожоговых ран наряду с применением местных факторов роста, пластикой дефекта биоинженерными эквивалентами кожи, ультразвуковой терапией [25].

ЭУВТ позволяет купировать болевой синдром при ожоговой болезни, о чем свидетельствуют результаты научно-клинических исследований, опубликованных корейскими авторами [18]. Также ударно-волновая терапия позволяет преодолеть и послеожоговый зуд [29].

Рис. 8. ЭУВТ при ожогах

В 2010 году A. Arno с коллегами использовали ЭВТ при глубоких ожогах площадью более 5% от общей поверхности тела у пятнадцати пациентов камбустиологического отделения неотложной помощи. Выполнено по 2 процедуры на 3 и 5 день после травмирования кожи, в результате чего у 80% ожоговых пациентов дефекты кожи зажили без осложнений. Авторы оценивали УВТ как доступный, безопасный и клинически эффективный метод при ожогах [24].

Заключение

В обзоре представлены результаты применения УВТ при трофических поражениях кожи и подлежащих тканей различного генеза. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия рассматривается как альтернатива более агрессивным методам лечения, включая хирургическое вмешательство. Стимуляция фактора роста, пролиферации тканей и ангиогенеза приводят не только к профилактическому эффекту на ранних этапах развития деструктивного процесса, но и, в большинстве случаев, способствуют полному заживлению раны.

Список литературы

1. ГОСТР 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. М.: 2016. Эл. доступ: ссылка (дата обращения 29.10.2020)
2. Возможные пути совершенствования комплексного лечения трофических язв венозной этиологии и оценки ее эффективности/ С.Г.Гривенко, В.В.Изосимов, Э.Э. Умеров // Медицинский вестник Юга России. 2017;8(4):36-46. Б01 10.21886/2219-8075-2017-8-4-36-46.
3. Клинические и фармакоэкономические аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Ю.М. Стойко, Н.А. Ермаков // Ангиол. и сосуд. хирургия. -2004. - Т. 10, №4. - С. 63-67.
4. Комплексное лечение венозных трофических язв и новая концепция их патогенеза/ П.Г. Швальб, А.П. Швальб, С.В. Грязнов//Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, 2010. Эл.доступ: ссылка (дата обращения: 27.10.2020).
5. Комплексное местное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в условиях поликлиники/ Ю.М. Шутов, М.З. Шутова, А.С. Котрехова// 2015. -№3 – С.11-15.
6. Комплексное хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими поражениями на фоне синдрома диабетической стопы / А. И. Аникин [и др.] // Эндокринная хирургия. — 2010. — № 6 (30). — С. 4317.
7. Лечение трофических язв венозной этиологии с точки зрения доказательной медицины / А.В. Альбицкий, В.Ю. Богачев, Е.В. Калинина // Ангиол. и сосуд. хирургия. -2006. - Т. 12, №2. С. 137-144.
8. Ливедоидная васкулопатия. Опыт применения ритуксимаба/ Т.В. Бекетова, С.К. Соловьев, С.Г. Раденска-Лоповок, Е.Л. Насонов// Научно-практическая ревматология.2011 - №4 –С.78-81.
9. Основы молекулярно-биологического эффекта экстракорпоральных ударных волн на организм человека. Исследования in vitro и in vivo/ Нойланд Х., Духштайн Х // Курортные ведомости. 2007; 3: 68—9.
10. Применение современных технологий в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/ М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов и другие// Клиническая и экспериментальная хирургия. 2016 -№2 –С.60-70.
11. Роль аутоплазмы в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии/ Н.И. Севрюкова, О.А. Шумков, Ю.М. Шутов//Journal of Siberian Medical Sciences,2014.- №4 – С.6-9.
12. Технология Регенерации Ткани (файл троф).
13. Трофические язвы нижних конечностей: современные аспекты этиологии и патогенеза/ Р.И. Довнар, С.М. Смотрин// Журнал Гродненского государственного медицинского университета.-2009 -№4 – С. 3-6.
14. Трофические язвы нижних конечностей – обзор проблемы/ В.Н. Оболенский, Г.В Родоман, В.Г. Никитин, М.А. Карев // РМЖ, 2009.- №25 –С.1647.
15. Ударно-волновая терапия: состояние проблемы и возможности применения в клинической практике/ Б.А. Гарилевич, А.А. Семенов, К.Г. Гуревич, С.Н. Нагорнев, С.Н.Радченко, Г.А.Пузырева // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» №,2017. С.11-188.
16. Флебология. Руководство для врачей под ред. В. С. Савельева. / М., Медицина. – 2001. – 664 с.
17. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении хронических поражений кожи у больных сахарным диабетом/ Чинг-Жен Ванг, Ре-Вен Ву с соавт.// файл Сахарный диабет.
18. Biological Effects of Extracorporeal Shock Waves on Fibroblasts. A Review/ R. Frairia, L. Berta// Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2011; 1 (4): 138-147.
19. Effect of extracorporeal shock wave therapy of scar pain in burn patients/ Yoon Soo Cho et al. // Medicine 2016:96-32.
20. Extracorporeal shock wave therapy induces alveolar bone regeneration/ Sathishkumar, S ; Meka, A; Dawson, D; House et. all.// JOURNAL OF DENTAL RESEARCH, 8 (7): 687-691 DOI: 10.1177/154405910808700703.
21. Extracorporeal shock waves enhance normal fibroblast proliferation in vitro and activate mRNA expression for TGF-β1 and for collagen types I and III/ L. Berta, A. Fazzari, A. M. Ficco et all. // Acta Orthopaedica 2009; 80 (5): 612–617.
22. Extracorporeal shock wave therapy for management of chronic ulcers in the lower extremities/ R.Saggini, A.Figus et all. // Ultrasound in Med.& Biol.,2008. Vol.34 №8: 1261-1271.
23. Extracorporeal Shock wave treatment for chronic diabetic foot ulcers / Vasuk U.A. // Life Science Journal, Vol 6,N 4,2009,р.62-68. WANGC.J.etal., JSurgRes,2009;152:96-103.
24. Extracorporeal shock waves, a new non-surgical method to treat severe burns/ Arno, A; Garcia, O.; Hernan, I. et al. // BURNS,2010. 36(6): 844-849 DOI: 10.1016/j.burns.2009.11.012
25. Extracorporeal shock wave therapy suppresses the early proinflammatory immune response to a severe cutaneous burn injury/ Davis TA, Stojadinovic A, Anam K, et al. // Int Wound J 2009; 6:11–21.
26. Hoy D., Brooks P., Blyth F., Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. — 2010; 24: 769–781.
27. Low-energy Extracorporeal Shock Wave Therapy Improves Microcirculation Blood Flow of Ischemic Limbs in Patients with Peripheral Arterial Disease: Pilot Study/ Shuhei Tara, Masaaki Miyamoto et all. // J Nippon Med Sch 2014; 81 (1): 19-27.
28. Randomized control of extracorporeal shock wave therapy versus placebo for chronic decubitus ulceration/ Larking, Anna M.; Duport, S; Clinton, M. et al. // CLINICAL REHABILITATION 24(3): 222-229 DOI: 10.1177/0269215509346083.
29. The clinical utility of extracorporeal shock wave therapy for burn pruritus: A prospective, randomized, single-blind study/ Joo, So Young; Cho, Yoon Soo; Seo, Cheong Hoon// BURNS,2018.- 44(3): 612-619 DOI: 10.1016/j.burns.2017.09.014.